POSOLOGÍA:
Mayores de 16 años: Una tableta 3 veces al día. Esta dosis se puede incrementar hasta 1 tableta cada 6 horas (4 tabletas al día). Intervalo entre cada toma: mínimo de 6 horas.
En ninguna circunstancia se debe administrar la combinación fija de diclofenaco - tramadol durante un tiempo mayor al estrictamente necesario.
Si se requiere tratamiento del dolor a largo plazo con la combinación fija de diclofenaco - tramadol, como resultado de la naturaleza y la severidad de la enfermedad, se debe hacer un monitoreo cuidadoso y regular (con suspensión temporal del tratamiento, si es posible), para determinar la necesidad de la continuación del tratamiento.
Modo de administración: Las tabletas no deben partirse, ni masticarse, deben deglutirse completas, con suficiente líquido.
Uso en niños: No se ha establecido el uso de la combinación fija de diclofenaco - tramadol en menores de 16 años. No se recomienda el uso de la combinación fija de diclofenaco - tramadol en esta población.
Uso en ancianos: Aunque la farmacocinética de Adorlan no se ve alterada de manera clínicamente relevante en pacientes de edad avanzada (hasta 75 años) sin insuficiencia renal y/o hepática, Adorlan debe utilizarse con particular precaución en aquellos pacientes que generalmente son más susceptibles a reacciones adversas de los fármacos antiinflamatorios no esteroideos.
La eliminación de clorhidrato de tramadol se puede prolongar en pacientes de edad avanzada (mayores a los 75 años).
En particular, se recomienda utilizar la dosis efectiva más baja en pacientes de edad avanzada con un estado de salud delicado, o aquellos con bajo peso corporal; el paciente deberá ser monitoreado para supervisar si se presenta sangrado gastrointestinal durante la terapia.en mayores de 75 años de edad, se recomienda incrementar el intervalo entre las dosis.
Uso en insuficiencia renal y hepática: Para pacientes con disfunción renal y/o hepática leve a moderada, la eliminación del clorhidrato de tramadol puede ser más lenta.
En estos pacientes, la prolongación de los intervalos de dosis debe ser considerada con cuidado de acuerdo con los requerimientos del paciente.
Para pacientes con disfunción renal y/o hepática severa, no se recomienda el uso de la combinación de dosis fija de clorhidrato de tramadol y diclofenaco sódico.
COMPOSICIÓN: Una tableta de la combinación fija de diclofenaco - tramadol contiene: 25 mg de tramadol y 25 mg de diclofenaco.
CONTRAINDICACIONES:
- En casos de hipersensibilidad al tramadol, diclofenaco o a cualquiera de los excipientes.
- En casos de intoxicación aguda con alcohol, medicamentos hipnóticos, analgésicos, opioides u otros medicamentos psicotrópicos.
- En pacientes que estén recibiendo inhibidores de la MAO o que los hayan tomado dentro del periodo de los últimos 14 días.
- En pacientes con epilepsia no controlada adecuadamente con tratamiento.
- En pacientes con antecedentes de broncoespasmo, asma, rinitis o urticaria después de la administración de ácido acetilsalicílico u otros AINEs.
- En pacientes con recurrencia actual o previa de úlceras pépticas o hemorragia (por lo menos dos episodios distintos de ulceración comprobada o hemorragia).
- En pacientes con antecedentes de hemorragia gastrointestinal o perforación relacionado con el tratamiento previo con AINEs.
- En pacientes con hemorragia cerebrovascular u otras hemorragias activas.
- En pacientes con insuficiencia hepática o renal grave.
- En pacientes con insuficiencia cardiaca grave.
- Durante el último trimestre del embarazo.
EFECTOS SOBRE LA CAPACIDAD PARA CONDUCIR Y USAR MÁQUINAS: Aún cuando se toma de acuerdo con las instrucciones, Adorlan puede ocasionar efectos secundarios en el sistema nervioso central como fatiga, somnolencia y mareos y por lo tanto puede afectar las reacciones de los conductores de vehículos y de operarios de maquinaria. Esto aplica particularmente con dosificaciones elevadas o en conjunto con otras sustancias psicotrópicas, particularmente alcohol.
EFECTOS INDESEABLES:
Los efectos no deseados reportados más comúnmente reportados para la combinación clorhidrato de tramadol/diclofenaco fueron náusea, mareos y somnolencia, observados en más de 10 % de los pacientes.
Dentro de cada grupo de frecuencia, se presentan los efectos no deseados en orden decreciente de seriedad.
Las frecuencias se definen como se indica a continuación:
Muy común: >1/10
Común: >1/100, <1/10
Poco común: >1/1000, <1/100
Raro: >1/10 000, <1/1000
Muy raro: <1/10 000
Desconocido: No se puede estimar a partir de los datos disponibles
Dentro de cada grupo de frecuencia, los efectos no deseados se presentan en orden decreciente de gravedad.
Trastornos sanguíneos y del sistema linfático:
Muy raros: Dishematopoyesis (anemia aplásica, leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia, agranulocitosis), anemia hemolítica. Los primeros signos pueden ser fiebre, dolor de garganta, heridas superficiales en la boca, síntomas gripales, agotamiento severo, hemorragias nasales y hemorragia de la piel.
Trastornos cardiacos
No comunes: Palpitaciones, taquicardia. Estas reacciones adversas pueden ocurrir especialmente en pacientes que se encuentran físicamente estresados.
Raros: Bradicardia
Muy raros: Disfunción cardiaca congestiva, infarto del miocardio
Los estudios clínicos y los datos epidemiológicos sugieren que el uso de diclofenaco, en particular en dosis elevadas (150 mg diarios) y el tratamiento de largo plazo pueden estar asociados con un riesgo ligeramente elevado de eventos trombóticos arteriales (e.g. infarto al miocardio o accidente cerebrovascular).
Trastornos de la visión:
Raros: Visión borrosa
Muy raros: Trastornos visuales (visión doble)
Desconocido: Midriasis
Trastornos del oído y del laberinto:
Muy raros: Tinnitus, trastornos auditivos transitorios
Trastornos gastrointestinales:
Muy comunes: Molestias gastrointestinales como náusea, vómito, diarrea y pérdida menor de sangre gastrointestinal, que en casos excepcionales puede causar anemia
Comunes: Estreñimiento, boca seca, dolor abdominal, dispepsia, flatulencias, calambres abdominales, úlceras gastrointestinales (posiblemente con hemorragia y perforación)
No comunes: Arcadas, irritación gastrointestinal (una sensación de presión en el estómago, distención abdominal), hematemesis, melena o diarrea con sangrado.
Muy raros: Estomatitis, glositis, lesiones esofágicas, molestias en el abdomen inferior (e.g. colitis hemorrágica o colitis ulcerosa exacerbada/ enfermedad de Crohn), pancreatitis, estenosis intestinal diafragmática
Se le pide al paciente que suspenda el medicamento en caso de que se presente dolor abdominal superior grave, melena o hematemesis y consultar a un médico inmediatamente.
Trastornos generales y condiciones del sitio de administración
Comunes: Fatiga
No comunes: Edema particularmente en pacientes con hipertensión arterial o insuficiencia renal
Trastornos hepato-biliares
Comunes: Transaminasas séricas elevadas
No comunes: Daño hepático en particular con tratamiento de largo plazo, hepatitis aguda con o sin ictericia
Muy raros: Hepatitis fulminante
Infecciones e infestaciones:
Muy raros: Ha habido reportes de un deterioro en la inflamación relacionada con la infección (e.g. desarrollo de fascitis necrotizante) en relación temporal con la administración sistémica de AINEs (como diclofenaco sódico presente en <NOMBRE COMERCIAL>). Esto posiblemente está relacionado con el mecanismo de acción de los AINEs. Reportes de meningitis aséptica (especialmente en pacientes con trastornos autoinmunes existentes, como lupus sistémico eritematoso, enfermedad mixta del tejido conectivo) con síntomas como rigidez del cuello, dolor de cabeza, náusea, vómito, fiebre o desorientación.
Investigaciones
Muy raros: Bajos niveles de hemoglobina
Trastornos del sistema inmunológico:
Raros: Reacciones alérgicas. Pueden presentarse en la forma de edema facial, inflamación de la lengua y laringe interna con constricción del tracto respiratorio (edema angioneurótico), disnea, broncoespasmo, sibilancias, taquicardia, hipotensión que culmina en shock inminente, anafilaxia.
En el caso de uno de estos síntomas, que puede presentarse incluso cuando la preparación se usa por primera vez, <NOMBRE COMERCIAL> se deberá descontinuar y será necesario el tratamiento médico inmediato.
Metabolismo y trastornos nutricionales:
Comunes: Pérdida del apetito
Raros: Cambios en el apetito
Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conectivo
Raros: Debilidad motora
Trastornos del sistema nervioso:
Muy comunes: Mareos
Comunes: Cefalea, somnolencia, agitación, irritabilidad
Raros: Parestesia, temblores, convulsiones epileptiformes, contracciones musculares involuntarias, coordinación anormal, síncope.
Las convulsiones epileptiformes ocurrieron principalmente después de la administración de dosis elevadas de tramadol o después del tratamiento concomitante con medicamentos que pueden disminuir el umbral convulsivo. (véase secciones 4.4 y 4.5).
Muy raros: Desorientación, espasmos, temblores
Desconocidos: trastornos del habla
Trastornos psiquiátricos:
Raros: Alucinaciones, confusión, trastornos del sueño, ansiedad y pesadillas.
Las reacciones psíquicas adversas pueden ocurrir después de la administración de tramadol las cuales varían individualmente en intensidad y naturaleza (dependiendo de la personalidad y duración del tratamiento).
Estas incluyen cambios en el estado de ánimo (usualmente elación, ocasionalmente disforia), cambios en las actividades (usualmente supresión, ocasionalmente incremento) y cambios en la capacidad cognitiva y sensorial (e.g. comportamiento en la toma de decisiones, trastornos de la percepción). Puede presentarse dependencia.
Pueden ocurrir síntomas de reacciones de abstinencia, similares a las que se presentan durante la abstinencia de opioides, como por ejemplo: agitación, ansiedad, nerviosismo, insomnio, hiperquinesia, temblores y síntomas gastrointestinales.
Otros síntomas que han sido muy raramente observados con la descontinuación de tramadol incluyen: ataques de pánico, ansiedad severa, alucinaciones, parestesias, tinnitus y síntomas inusuales del SNC (e.g. confusión, delirios, despersonalización, desrealización, paranoia).
Muy raros: Depresión
Trastornos respiratorios, torácicos y mediastinales:
Raros: Depresión respiratoria, disnea
Si las dosis recomendadas son excedidas considerablemente y se administran de forma concomitante otras sustancias depresoras del sistema nerviosos central (véase sección 4.5), puede ocurrir depresión respiratoria.
Se ha reportado empeoramiento del asma.
Muy raros: Neumonitis
Trastornos del sistema renal y urinario
No comunes: Retención de fluidos
Raros: Trastornos de la micción (dificultad en el paso de la orina, disuria y retención urinaria),
Muy raros: Daño del tejido renal (nefritis intersticial, necrosis papilar) que puede estar acompañado por insuficiencia renal aguda, proteinuria y/o hematuria; síndrome nefrótico.
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo
Comunes: Sudoración, prurito, sarpullido
No comunes: Alopecia, urticaria
Muy raros: Eczema, eritema, fotosensibilización, púrpura (también llamada purpura alérgica) y reacciones cutáneas bullosas como síndrome de Stevens-Johnson y necrolisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell).
Trastornos vasculares:
No comunes: Regulación cardiovascular (hipotensión postural o colapso cardiovascular).
Muy raros: Hipertensión
EMBARAZO Y LACTANCIA:
Embarazo
Debido a que Adorlan es una combinación fija de ingredientes activos incluyendo diclofenaco, está contraindicado en los últimos tres meses de embarazo. Debido a que Adorlan contiene adicionalmente clorhidrato de tramadol, no debe utilizarse durante el embarazo.
Datos respecto al clorhidrato de tramadol:
El clorhidrato de tramadol no debe utilizarse durante el embarazo debido a que no hay disponible evidencia apropiada para evaluar la seguridad del clorhidrato de tramadol en mujeres embarazadas. El clorhidrato de tramadol administrado antes o durante el nacimiento no afecta la contractilidad uterina. En neonatos puede inducir cambios en la frecuencia respiratoria que generalmente no son clínicamente relevantes. El tratamiento de largo plazo durante el embarazo puede conducir a síntomas de abstinencia en el recién nacido después del parto, como consecuencia de la habituación.
Datos respecto al diclofenaco:
Se han reportado anormalidades congénitas en asociación con la administración de AINE en el hombre; sin embargo, estos ocurren en una baja frecuencia y no parecen seguir ningún patrón discernible. En vista de los efectos conocidos de AINEs en el sistema cardiovascular fetal (riesgo de cierre del conducto arterioso), está contraindicado el uso en el último trimestre de embarazo. El inicio del parto puede retrasarse y la duración incrementarse con un aumento en la tendencia de sangrado tanto en la madre como en el niño. En los primeros seis meses de embarazo el diclofenaco deberá administrarse sólo si es absolutamente necesario. Si se administra diclofenaco a una mujer que está tratando de embarazarse o durante los primeros seis meses de embarazo, se deberá mantener la dosis lo más baja posible y una duración de tratamiento lo más corta posible.
Durante los últimos tres meses de embarazo todos los inhibidores de síntesis de prostaglandinas pueden exponer al feto a los siguientes riesgos:
- Toxicidad cardiopulmonar (con oclusión prematura del conducto arterioso e hipertensión pulmonar)
- Trastornos en la función renal que conducen a insuficiencia renal y oligohidramnios;
Pueden también exponer a la madre y al niño a los siguientes riesgos al final del embarazo:
- Posible prolongación del tiempo de sangrado, inhibición de agregación trombocitaria, que pueden ocurrir incluso con dosis muy bajas;
- Inhibición de las contracciones uterinas resultando en un retraso o prolongación del parto.
Por lo tanto, diclofenaco está contraindicado en los últimos tres meses de embarazo.
Lactancia
Debido a que Adorlan es una combinación fija de sustancias activas incluyendo clorhidrato de tramadol, no se debe usar durante la lactancia.
Datos respecto al clorhidrato de tramadol:
El clorhidrato de tramadol y sus metabolitos se encuentran en pequeñas cantidades en la leche materna humana. Un lactante podría ingerir aproximadamente 0.1% de la dosis administrada a la madre. Clorhidrato de tramadol no debe ingerirse durante la lactancia.
Datos respecto al diclofenaco:
Pequeñas cantidades de la sustancia activa diclofenaco y sus metabolitos pasan a la leche materna. Hasta ahora, no se han reportado efectos negativos en el infante, y por lo tanto en los casos de administración de corto plazo, generalmente no es necesario interrumpir la lactancia. Si se prescribe la administración de largo plazo o de dosis elevadas para enfermedades reumáticas, se deberá considerar la descontinuación temprana de la lactancia.
INDICACIONES: Alivio del dolor inflamatorio de intensidad moderada a severa, de carácter agudo.
INTERACCIONES:
- Adorlan no deberá combinarse con inhibidores de la MAO. En pacientes tratados con inhibidores de la MAO en los 14 días previos al uso del opioide petidina, han sido observadas interacciones que ponen en riesgo la vida en el sistema nervioso central, en la función respiratoria y cardiovascular. No se pueden descartar las mismas interacciones con los inhibidores de la MAO durante el tratamiento con Adorlan.
- La administración concomitante de Adorlan con otros medicamentos depresores centrales incluyendo al alcohol puede potenciar los efectos en el SNC.
- Tramadol puede inducir convulsiones e incrementar el potencial para que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), antidepresores tricíclicos, antipsicóticos y otros medicamentos que disminuyen el umbral convulsivo causen convulsiones.
- En casos aislados ha habido reportes del síndrome de la serotonina en una conexión temporal con el uso terapéutico de tramadol en combinación con otros medicamentos serotoninérgicos como los ISRS o con los inhibidores de la MAO. Los signos de un síndrome serotoninérgico son un clonus espontáneo, un clonus inducible y agitación o diaforesis, un tonus ocular y agitación o diaforesis, temblor e hiperreflexia, hipertónico y temperatura >38ºC y clonus ocular o clonus inducible. El retiro de los medicamentos serotoninérgicos generalmente provoca una rápida mejoría. El tratamiento depende de la naturaleza y gravedad de los síntomas.
- Los resultados de los estudios farmacocinéticos han demostrado hasta ahora que con la administración previa o concomitante de cimetidina (inhibidor enzimático) no es probable que ocurran interacciones clínicamente relevantes con tramadol. La administración previa o simultánea de carbamazepina (inductor enzimático) pueden reducir el efecto analgésico y acortar la duración de acción.
- Otras sustancias activas que se sabe que inhiben el CYP3A4, como ketoconazol y eritromicina, podrían inhibir el metabolismo de tramadol (N-desmetilación), probablemente también el metabolismo del metabolito O-desmetilado activo. La importancia clínica de dicha interacción no ha sido estudiada (véase sección 4.8).
- No se aconseja la combinación con agonista/antagonistas mixtos (e.g. buprenorfina, nalbufina, pentazocina) y Adorlan, porque el efecto analgésico del un agonista puro como tramadol teóricamente disminuiría en tales circunstancias.
- En un número limitado de estudios, la aplicación pre- o postoperatoria del antiemético 5-HT3 antagonista ondansetrón aumento la necesidad de tramadol en pacientes con dolor postoperatorio.
- Se debe tener cuidado durante el tratamiento concomitante con Adorlan y derivados de cumarina (e.g. warfarina) debido a reportes de aumento de INR con sangrado importante y equimosis en algunos pacientes tratados con tramadol. También los AINEs, incluyendo diclofenaco, pueden intensificar los efectos de lo anticoagulantes, como la warfarina.
- La administración concomitante de diferentes AINEs puede incrementar el riesgo de úlceras y hemorragia gastrointestinal debido al efecto sinérgico. Por lo tanto, no se recomienda la administración concomitante de Adorlan y otros AINEs.
- La administración concomitante de Adorlan y digoxina o litio puede incrementar la concentración de estos medicamentos en la sangre. Se deberá verificar los niveles de litio sérico. Se recomiendan las revisiones de digoxina sérica.
- Fármacos antiinflamatorios no esteroideos como el diclofenaco pueden atenuar el efecto de diuréticos y medicamentos antihipertensivos. En pacientes con disfunción renal (e.g. pacientes deshidratados o pacientes en edad avanzada con disfunción renal) la administración concomitante de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) o un antagonista de la angiotensina-II con un medicamento que inhibe la ciclooxigenasa puede deteriorar posteriormente la función renal con la posibilidad de provocar una insuficiencia renal aguda, que generalmente es reversible. Por lo tanto, una combinación como ésta sólo debe utilizarse con precaución, particularmente en pacientes en edad avanzada. Se debe solicitar a los pacientes tomar cantidades adecuadas de fluidos y se debe considerar hacer verificaciones regulares de los valores renales después del inicio de la terapia de combinación. La administración concomitante de Adorlan y de diuréticos ahorradores de potasio puede inducir hipercalemia. Por lo tanto, con tratamiento concomitante se deben monitorear los niveles de potasio.
- Glucocorticoides: Incremento en el riesgo de úlceras o hemorragia gastrointestinal.
- Inhibidores de agregación trombocitaria como el ácido acetilsalicílico y (ISRS): Incremento en el riesgo de hemorragia gastrointestinal
- La administración de Adorlan dentro del lapso de 24 horas antes o después de metotrexato puede incrementar la concentración de metotrexato en la sangre y aumentar sus efectos tóxicos.
- AINEs (como diclofenaco sódico en Adorlan) pueden incrementar la nefrotoxicidad por ciclosporina.
- Los medicamentos que contienen probenecid o sulfinpirazona pueden retrasar la excreción de diclofenaco.
- Cuando se administran AINEs con zidovudina hay un incremento en el riesgo de toxicidad hematológica. Existe evidencia de un aumento en el riesgo de hemartrosis y hematoma en hemofílicos VIH (+) que reciben tratamiento concurrente con zidovudina e ibuprofeno.
ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES:
Advertencias
- Se han reportado convulsiones en pacientes quienes recibieron tramadol a dosis recomendadas. El riesgo puede incrementarse cuando las dosis de clorhidrato de tramadol exceden al límite superior de la dosis diaria recomendada. Además, tramadol puede incrementar el riesgo de presentar convulsiones en pacientes que toman otros medicamentos que disminuyen el umbral convulsivo (véase sección 4.5). Los pacientes epilépticos o aquellos que son susceptibles a las convulsiones deben ser tratados con Adorlan sólo si existen circunstancias que lo ameriten.
- Tramadol tiene un bajo potencial de dependencia. En uso a largo plazo, puede desarrollar dependencia psíquica y física. En pacientes con una tendencia al abuso o dependencia de fármacos, el tratamiento con Adorlan sólo deberá administrarse durante periodos cortos de tiempo bajo estricta supervisión médica.
- Adorlan no se recomienda como un sustituto en pacientes dependientes de opioides. Aunque es un agonista opioide, tramadol no puede suprimir los síntomas de deprivación de la morfina.
- Debe evitarse el uso de Adorlan con AINEs concomitantes incluyendo inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2.
- Se han reportado hemorragia, úlceras o perforación gastrointestinal, en algunos casos con resultados fatales, con el uso de todos los AINEs incluyendo diclofenaco. Ocurrieron en cualquier momento durante la terapia con o sin signos de advertencia o un historial de eventos gastrointestinales graves.
- El riesgo de hemorragia, úlceras o perforación gastrointestinal es mayor con dosis más elevadas de Adorlan, en pacientes con antecedentes de úlceras, en particular con complicaciones de hemorragia o perforación (véase sección 4.3), y en pacientes de edad avanzada. Estos pacientes deberán comenzar con la dosis más baja disponible. En estos pacientes y en aquellos que requieran tratamiento concomitante con ácido acetilsalicílico (ASA) en dosis bajas u otros medicamentos que puedan incrementar el riesgo gastrointestinal (véase sección 4.5), deberá considerarse la terapia de combinación con agentes protectores (e.g. misoprostol o inhibidores de la bomba de protones) (véase abajo y sección 4.5).
- Los pacientes con antecedentes de toxicidad gastrointestinal, en particular en edades avanzadas, deberán reportar cualquier síntoma abdominal inusual (en particular, hemorragia gastrointestinal), especialmente al inicio del tratamiento. Se deberán tomar cuidados en pacientes que estén tomando de manera concomitante medicamentos que puedan incrementar el riesgo de úlceras o hemorragia, e.g. corticosteroides orales, anticoagulantes como warfarina, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o inhibidores de la agregación trombocitaria como ASA (véase sección 4.5).
- Si la hemorragia o úlceras gastrointestinales ocurren durante el tratamiento con Adorlan, deberá terminarse el tratamiento.
- Se requiere el monitoreo y asesoramiento apropiados para pacientes con un historial de hipertensión y/o insuficiencia cardiaca congestiva leve a moderada ya que se ha reportado retención de fluidos y edema en asociación con la terapia con AINEs incluyendo diclofenaco.
- Estudios clínicos y datos epidemiológicos sugieren que el uso de diclofenaco, en particular en dosis elevadas (150 mg diarios) y en tratamiento de largo plazo puede estar asociado con un riesgo ligeramente elevado de eventos trombóticos arteriales (e.g. infarto al miocardio o accidente cerebrovascular).
- Durante el tratamiento con AINEs ha habido reportes muy raros de reacciones cutáneas graves, en algunos caso con un resultado fatal, incluyendo dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell) (véase sección 4.8). El riesgo de dichas reacciones parece ser mayor al inicio del tratamiento, debido a que en la mayoría de los casos estas reacciones ocurrieron en el primer mes de tratamiento. A los primeros signos de sarpullido, lesiones en las mucosas u otros signos de una reacción de hipersensibilidad Adorlan deberá descontinuarse.
- Como con otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos, pueden ocurrir reacciones alérgicas, incluyendo reacciones anafilácticas/anafilactoides sin exposición previa al fármaco. A los primeros signos de una reacción de hipersensibilidad después de la administración de Adorlan, debe suspenderse el tratamiento. Sólo expertos deben iniciar los pasos médicos adecuados.
- Diclofenaco puede inhibir transitoriamente la agregación trombocitaria. Por lo tanto, los pacientes con trastornos de coagulación deberán ser monitoreados cuidadosamente.
- Como otros AINESs, diclofenaco puede ocultar los síntomas de una infección debido a sus propiedades farmacodinámicas. Si durante la administración de Adorlan recurren o se deterioran los signos de una infección, se debe pedir alpaciente que consulte inmediatamente a un médico quien deberá verificar si está indicado el tratamiento antiinfeccioso / antibiótico.
- La administración de analgésicos a largo plazo puede provocar dolor de cabeza que no debe ser tratado incrementando la dosis del medicamento.
- En general, la toma habitual de analgésicos, en particular combinados con diferentes sustancias analgésicas, puede llevar a un daño renal permanente con el riesgo de insuficiencia renal (nefropatía analgésica).
- El uso concomitante de Adorlan y alcohol puede intensificar los efectos secundarios relacionados con la sustancia, particularmente los que afecten al tracto gastrointestinal o al sistema nervioso central.
PRECAUCIONES DE USO:
- Para prevenir una sobredosis, no coadministrar otros medicamentos que contengan diclofenaco o tramadol. En adultos y gente joven mayor de 16 años, la dosis total de diclofenaco no debe exceder 200 mg/día. La dosis total de tramadol no debe exceder 400 mg por día.
- Adorlan sólo podrá usarse con precauciones especiales en pacientes dependientes de opioides, pacientes con traumatismo craneoencefálico, shock, un nivel reducido de consciencia de origen desconocido, trastornos del centro o función respiratoria, aumento de la presión intracraneal.
- En pacientes sensibles a los opioides Adorlan sólo deberá usarse con precaución.
- Los efectos secundarios pueden disminuir administrando la dosis efectiva más baja durante el periodo más corto necesario para el manejo de los síntomas (véase sección 4.2 y riesgos gastrointestinales y cardiovasculares abajo).
- En pacientes de edad avanzada, la incidencia de eventos adversos durante el tratamiento con AINE (como diclofenaco sódico presente en Adorlan) es mayor, en particular hemorragia y perforación gastrointestinal, en algunos casos con resultados fatales.
- En pacientes con antecedentes de enfermedad gastrointestinal (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn), los AINEs sólo deberán ser utilizados con precaución, ya que la condición del paciente puede deteriorarse.
- Los pacientes con hipertensión no controlada, insuficiencia cardiaca congestiva, cardiopatía isquémica establecida, enfermedad arterial periférica y/o cerebrovascular sólo deberán ser tratados con diclofenaco después de una cuidadosa consideración. Se deberán hacer consideraciones similares antes de iniciar un tratamiento de largo plazo en pacientes con factores de riesgo para eventos cardiovasculares (e.g. hipertensión, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo).
- La vigilancia médica detallada es imperativa en pacientes que sufran de insuficiencia grave de la función hepática (véase sección 4.3). Si las pruebas de función anormal del hígado persisten o empeoran, se desarrollan signos o síntomas clínicos consistentes con enfermedad hepática o si ocurren otras manifestaciones (eosinofilia, sarpullido), Adorlan deberá ser descontinuado. Puede ocurrir hepatitis sin síntomas prodrómicos.
- Adorlan sólo deberá usarse después de una cuidadosa consideración de la relación beneficio/riesgo en pacientes con:
o trastornos congénitos del metabolismo de las porfirinas (e.g. porfiria aguda intermitente);
o lupus eritematoso sistémico (LES) y enfermedad mixta del tejido conectivo.
- Particularmente la supervisión médica cuidadosa es necesaria en:
o disfunción renal;
o trastornos de la función hepática;
o inmediatamente después de una cirugía mayor;
o pacientes que sufren de fiebre del heno, pólipos nasales o enfermedad pulmonar obstructiva crónica, debido a que tienen un alto riesgo de reacciones alérgicas. Estas pueden ser en la forma de ataques de asma ("asma analgésica"), edema angioneurótico o urticaria;
o también es necesario el cuidado especial en pacientes que son alérgicos a otras sustancias, porque también hay un riesgo elevado de reacciones alérgicas con la administración de Adorlan
- Con la administración a largo plazo de Adorlan la función renal y los niveles hematológicos deberán revisarse a intervalos regulares.
PRESENTACIÓN: Caja por 30 tabletas.
Actualizado: Julio 2011 (CCDS 03.00)
Dr. Fidel Poveda Arce
GRÜNENTHAL ECUATORIANA C. LTDA.
www.grunenthal.com
Apartado Postal 17-17-075 CCNU
Quito, Ecuador
FARMACOCINÉTICA:
El desarrollo de combinaciones de analgésicos debe revisar las posibles interacciones farmacocinéticas, su desarrollo racional debe cumplir criterios cinéticos lógicos y considerar las potenciales interacciones indeseables, como podría ser interferencias metabólicas o efectos sobre la excreción renal. Para el caso de la asociación tramadol / diclofenaco y usando ratas con la prueba de batido de la cola, se demostró que el inicio de acción, la duración de acción y el efecto máximo es similar con la combinación y con tramadol solo como sustancia pura. La farmacocinética del tramadol o de su metabolito activo O-desmetiltramadol fue evaluada en humanos en un modelo de dolor postcesárea y no sufrió cambios por la combinación con diclofenaco (Wilder-Smith. 2003).
FARMACODINAMIA:
Evidencia experimental de la eficacia analgésica en animales. Se valoró el efecto de una dosis equiefectiva 1:1, administrada por vía oral (1 parte de tramadol HCL; 1 parte de diclofenaco), usando en ratas la prueba de la pata inflamada. Se obtuvo un isobolograma que demuestra sinergia. En otro conjunto de experimentos para evaluar la analgesia, usando la prueba de contorsiones, se valoró la combinación de diclofenaco y tramadol a partir de una sal estable 1:1, los resultados demuestran aditividad.
Evidencia experimental del efecto antiinflamatorio. Se evaluó el efecto antiinflamatorio de la administración oral de la sal de diclofenaco - tramadol, empleando, en ratas, la prueba de edema inducido con carragenina. La combinación suprime la formación del edema. El efecto se caracteriza por una curva aplanada de dosis-respuesta. El rango de dosis efectiva es similar a la obtenida con diclofenaco como sustancia pura. Tramadol usado como sustancia pura también demostró actividad con un rango de dosis entre 2.15 y 2 1.5 mg/kg p.o. aunque la acción no refleja una propiedad antiinflamatoria verdadera, se presume que ocurre vía reducción de la acumulación de fluidos en el tejido edematoso como resultado de la acción noradrenérgica pues se sabe que tramadol inhibe su recaptura.
Evidencia experimental de seguridad en animales. El efecto adverso más importante de los AINEs es la producción de úlceras gástricas y duodenales con sangrado digestivo. Este efecto depende de la inhibición de prostaglandinas gastrointestinales que juegan un papel clave en los mecanismos protectores de la mucosa intestinal como son: es el mantenimiento de la integridad microvascular, la regulación de la división celular y la producción de moco. Se evaluó la capacidad de la sal de diclofenaco más tramadol para inducir úlceras y erosiones gástricas con administración aguda vía oral. El estudio se hizo en ratas comparando la administración de cada componente por separado. A partir de una dosis de 4.64 mg/kg la combinación mostró lesiones gástricas con una relación directamente proporcional con la dosis. La máxima dosis evaluada de la combinación diclofenaco/tramadol fue de 21.5 mg/kg y alcanzó un puntaje en el índice ulcerogénico de 3.45. La misma dosis de diclofenaco alcanzó un puntaje de 6.0. Ver tabla 2 para la correlación entre el puntaje y el grado de lesiones inducidas (Ver Figura 2) [Grunenthal Internal Report, FOPW242).
Conclusiones derivadas de la investigación básica en animales. La asociación de diclofenaco - tramadol en una proporción 1:1, produce un efecto analgésico sinérgico o aditivo según el modelo experimental. La asociación de diclofenaco - tramadol en una proporción 1:1 reduce el riesgo de úlceras gástricas a la mitad cuando se comparan dosis equi-analgésicas.
Evidencia experimental en humanos
Combinación de diclofenaco / tramadol en dolor por artroscopia. En un estudio piloto (30 pacientes), aleatorizado, controlado, doble ciego, con tres grupos paralelos, con dolor postoperatorio luego de artroscopia, se valoró la combinación fija en tabletas de diclofenaco 25 mg más tramadol 25 mg versus diclofenaco 50 mg. El estudio mostró diferencias significativas en el alivio del dolor a las 3 y 6 horas, a favor de la combinación (Auad 2009a).
Combinación de diclofenaco / tramadol en dolor postbunionectomía. Se realizó un estudio clínico aleatorizado, controlado, doble ciego, multicéntrico, multinacional, prospectivo, con tres grupos paralelos, Grupo 1: diclofenaco 25 mg más tramadol 25 mg, Grupo 2: diclofenaco 50 mg más tramadol 50 mg y Grupo 3 (comparador activo): diclofenaco 50 mg. Población: 110 pacientes reclutados en 4 centros (Chile, Colombia, Ecuador y México), con dolor postoperatorio de intensidad moderada-severa, luego de cirugía de hallux valgus unilateral, realizada con técnica quirúrgica y anestésica estandarizada. Se demostraron diferencias significativas en la reducción del dolor en la escala numérica (NRS) a favor del diclofenaco 50 mg más tramadol 50 mg versus diclofenaco 50 mg y una respuesta similar entre diclofenaco 25 mg más tramadol 25 mg versus diclofenaco 50 mg. La respuesta analgésica (TOTPAR 4h y TOTPAR 8h) de la combinación fija, fue mejor que la lograda con 50 mg de diclofenaco. El efecto analgésico es más homogéneo, más duradero y el inicio de acción es más rápido con la combinación fija. No se observaron reacciones adversas serias o inesperados en ninguno de los tres grupos. La mayor frecuencia de reacciones adversas se reportó en el grupo con diclofenaco. Los autores concluyen que la asociación fija en tabletas de diclofenaco - tramadol, aporta analgesia rápida, homogénea y bien tolerada en pacientes con dolor inflamatorio agudo de intensidad moderada-severa (Auad 2009b)
Combinación de diclofenaco / tramadol en dolor postcesárea. La intervención usada para valorar el efecto analgésico fue cesárea electiva. La combinación de tramadol y diclofenaco dio como resultado mejor analgesia que la obtenida con monoterapia de los componentes por separado, como lo demostró este estudio doble-ciego, comparativo y aleatorio con la administración de una dosis única. Se administró una dosis de tramadol 100 mg combinado con diclofenaco 75 mg, a un grupo de pacientes; a otro se administró tramadol solo 100 mg; y a un tercer grupo diclofenaco 75 mg solo. Fueron en total 120 pacientes. Se registró la intensidad del dolor y el tiempo transcurrido después de la intervención para administrar la primera dosis de rescate. El tiempo promedio para el primer rescate analgésico fue de 197 minutos en el grupo de tramadol / diclofenaco; 48 minutos en el grupo de tramadol /placebo; 113 minutos en el grupo de diclofenaco / placebo. La intensidad del dolor disminuyó marcadamente en todos los grupo en relación al tiempo y el efecto analgésico fue significativo. (Análisis de varianza: P< 0.00001). Los efectos colaterales fueron pocos y similares en todos los grupos. (Wilder-Smith, 2003) El umbral del dolor (a partir de la incisión quirúrgica) aumento de forma estadísticamente significativa sólo en el grupo que recibió tramadol más diclofenaco.
La farmacocinética del tramadol o de su metabolito activo O-desmetiltramadol no sufrió cambios por la combinación con diclofenaco. La combinación de tramadol y diclofenaco mostró mejor analgesia que la monoterapia. La combinación analgésica mostró también un efecto preventivo tanto de la hiperalgesia primaria (periférica) como de la hiperalgesia secundaria (central) (Wilder-Smith 2003).
La combinación diclofenaco / tramadol en el manejo post-operatorio después de cirugía de columna. Este estudio permitió determinar si la terapia con tramadol más diclofenaco mostraba beneficios en el alivio del dolor de pacientes sometidos a discectomía lumbar microquirúrgica. El estudio se hizo con 60 pacientes quienes fueron divididos aleatoriamente en dos grupos: el grupo A (n= 30) recibió una terapia no estandarizada; estos pacientes recibieron diversos analgésicos a diferentes dosis seleccionados por los propios cirujanos, bajo demanda. El grupo B (n= 30) recibió una terapia estándar con dosis específicas de tramadol y diclofenaco a intervalos de tiempo regulares durante las primeras 48 horas del post-operatorio. A todos los 60 pacientes se les aplicó un cuestionario estandarizado registrando el dolor durante las primeras 72 horas del post-operatorio. Los pacientes fueron interrogados acerca del curso e intensidad del dolor. La intensidad del dolor post-operatorio de los pacientes tratados con la combinación diclofenaco - tramadol disminuyó significativamente (24 horas después de la cirugía: p= 0,0002; 48 h: p= 0,0047; 72 h: p= 0,0034) en relación con el grupo que recibió una terapia no estandarizada. La incidencia del dolor incidental se redujo significativamente en el grupo diclofenaco - tramadol (24 h: p= 0,0001; 48 h: p= 0,003; 72 h: p= 0,004). Los autores concluyeron que la administración de la combinación tramadol diclofenaco después de microdiscectomía lumbar dio como resultado una significativa reducción del dolor, sin complicaciones (Filippi 1999).
Combinación diclofenaco / tramadol en dolor post-operatorio en cirugía abdominal. Un estudio clínico doble ciego, aleatorizado (Mok 1999), evaluó la eficacia analgésica y la seguridad del uso combinado de diclofenaco más tramadol. Ingresaron al estudio 80 pacientes adultos que recibieron anestesia inhalatoria en cirugía abdominales. Los bloques comparados fueron los siguientes: Grupo 1 (n=20): tramadol 50 mg IV y diclofenaco 50 mg IM, Grupo 2 (n=20): tramadol 50 mg IV y solución salina IM, Grupo 3 (n=20): meperidina 50 mg IV y solución salina IM y Grupo 4 (n=20) diclofenaco 50 mg IM y solución salina IV. Se registraron el alivio del dolor y los efectos adversos durante 18 horas. La combinación diclofenaco más tramadol proporcionó mejor alivio del dolor, el pico analgésico máximo se alcanzó a la hora y la analgesia duró 6 h. El grupo con meperidina mostró efectos secundarios más pronunciados. Los efectos secundarios fueron escasos y similares en los otros 3 grupos. Los autores concluyen que la combinación diclofenaco más tramadol es un régimen terapéutico útil en el tratamiento del dolor postoperatorio (Mok 1999).
SOBREDOSIS: La combinación de diclofenaco - tramadol es una combinación fija de principios activos. En caso de sobredosis, los síntomas pueden incluir los signos y síntomas propios de la toxicidad por tramadol, diclofenaco o de ambos principios activos.
- Síntomas de sobredosis con tramadol: miosis, vómito, colapso cardiovascular, somnolencia, coma, convulsiones y depresión respiratoria que puede ocasionar paro respiratorio.
- Síntomas de sobredosis con diclofenaco: náusea, vómito, anorexia, palidez, dolor abdominal, que inicia generalmente en las primeras 24 horas.
La sobredosis de diclofenaco es particularmente preocupante en ancianos y niños pequeños, en quienes puede ser fatal. Una sobredosis, en dosis única con 7.5 g de diclofenaco en adultos y con 150 mg/kg en niños, puede producir citolisis hepática, con necrosis completa e irreversible, que causa insuficiencia hepatocelular, acidosis metabólica y encefalopatía, que puede conducir a coma y muerte. Concomitantemente, se observa: incremento de las transaminasas hepáticas, de la lactatodeshidrogenasa, de la bilirrubina y disminución de la protrombina, signos que pueden ocurrir dentro de 12 a 48 horas luego de la administración. La presencia de síntomas clínicos y la aparición de signos de hepatotoxicidad pueden demorar hasta 48 a 72 horas después de la ingesta.
- Tratamiento de urgencia. Transferir inmediatamente el paciente a un sitio de atención especializada. Mantener la función respiratoria y circulatoria. Antes de comenzar el tratamiento se debe tomar una muestra de sangre, tan pronto como sea posible, con el fin de medir la concentración plasmática de diclofenaco y de tramadol y para realizar pruebas de función hepática. Las pruebas hepáticas deben realizarse al comienzo y repetirse cada 24 horas. Usualmente se observa un incremento en las enzimas hepáticas (ASAT, ALAT), que se normaliza después de una o dos semanas. Vaciar el estómago induciendo vómito mediante irritación o lavado gástrico (cuando el paciente está conciente). Independientemente de la cantidad de diclofenaco ingerida, el antídoto acetilcisteína, debe administrarse por vía oral o intravenosa, tan rápido como sea posible. Si es posible, en las primeras10 horas de la sobredosis.
En caso de depresión respiratoria por sobredosis con tramadol, el antídoto es la naloxona.
No se recomienda la naloxona como tratamiento de las convulsiones. En pruebas llevadas a cabo en animales, la naloxona no tuvo efecto sobre las convulsiones inducidas por tramadol. En caso de convulsiones, administre diazepam por vía intravenosa.