DORMICUM

Solución inyectable

(MIDAZOLAM)

Tranquillisers (N5C)

POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN: El midazolam es un potente sedante, que requiere una administración lenta y el ajuste individual de la dosis.

La dosis ha de ser individualizada. Se recomienda encarecidamente ajustar la dosis para obtener con seguridad el grado deseado de sedación, teniendo en cuenta las necesidades clínicas, el estado físico, la edad y la medicación concomitante.En los adultos mayores de 60 años, pacientes en estado crítico, pacientes de alto riesgo y pacientes pediátricos, la dosis debería determinarse con precaución teniendo en cuenta los factores de riesgo asociados en cada paciente.El efecto se manifiesta unos 2 minutos después de la inyección intravenosa. A los 5-10 minutos se alcanza el efecto máximo.

La siguiente tabla recoge las dosis habituales. El texto que sigue a la tabla contiene información más detallada.

Sedación consciente: Para la sedación consciente (de base) antes de una intervención diagnóstica o quirúrgica, se administrará Dormicum por vía i.v.

La dosis ha de ajustarse a las necesidades individuales y no debe administrarse en inyección rápida o embolada.

El comienzo de la sedación puede variar de unos pacientes a otros según su estado físico y las características de la administración (p. ej.: velocidad, dosis utilizada). Si es necesario, pueden administrarse dosis suplementarias de acuerdo con las necesidades del paciente.

La indicación de sedación consciente en pacientes con insuficiencia respiratoria requiere especial precaución; véase Advertencias y precauciones especiales de empleo.

Adultos: La inyección i.v. de Dormicum debe ser lenta, a una velocidad de aproximadamente 1 mg en 30 segundos.

Para los adultos menores de 60 años, la dosis inicial es de 2 a 2,5 mg, administrados 5-10 minutos antes de la intervención. Si es necesario, pueden administrarse dosis suplementarias de 1 mg. La dosis total media se sitúa entre 3,5 y 7,5 mg. Por lo general, no suelen necesitarse más de 5,0 mg en total.

En adultos mayores de 60 años, así como en pacientes en estado crítico o de alto riesgo, la dosis inicial puede reducirse a 0,5-1,0 mg, administrados 5-10 minutos antes de la intervención médica.

Si es necesario, pueden administrarse dosis suplementarias de 0,5-1 mg. Dado que en estos pacientes puede transcurrir más tiempo hasta alcanzarse el efecto máximo, la administración suplementaria de Dormicum debe realizarse muy lentamente y con sumo cuidado. Por lo general, no suelen necesitarse más de 3,5 mg en total.

Niños: Administración i.v.: Dormicum debe administrarse lentamente hasta obtenerse el efecto clínico deseado. La duración de la dosis inicial ha de ser de 2 a 3 minutos y se recomienda esperar de 2 a 5 minutos más para valorar adecuadamente el efecto sedante antes de comenzar la intervención o de repetir la dosis. Si es necesario continuar sedando al paciente, se incrementará poco a poco la dosis hasta alcanzar el grado de sedación requerido. Los lactantes y niños menores de 5 años pueden necesitar dosis sensiblemente mayores que los de mayor edad y los adolescentes.

• Niños menores de 6 meses: Los niños menores de 6 meses son especialmente vulnerables a la obstrucción de las vías respiratorias y la hipoventilación. Por ello, no se recomienda el uso del fármaco para la sedación consciente de menores de 6 meses, a no ser que los beneficios esperados sean mayores que los riesgos. En tal caso, tiene una importancia fundamental que los incrementos de la dosis hasta el efecto clínico deseado sean pequeños y que se vigile estrechamente al paciente.

• Niños de más de 6 meses a 5 años: La dosis inicial es de 0,05-0,1 mg/kg. Para alcanzar el efecto deseado, puede ser necesaria una dosis total de hasta 0,6 mg/kg, pero ésta no debe ser superior a 6 mg. Las dosis más altas pueden comportar sedación prolongada y el riesgo de hiperventilación (véase Advertencias y precauciones especiales de empleo).

• Niños de 6 a 12 años: La dosis inicial es de 0,025-0,05 mg/kg. Puede que sea necesario elevar la dosis total a 0,4 mg/kg, hasta un máximo de 10 mg. Las dosis más altas pueden comportar sedación prolongada y el riesgo de hiperventilación (véase Advertencias y precauciones especiales de empleo).

• Niños de 13 a 16 años: Las mismas dosis que en los adultos.

Administración rectal (niños > 6 meses): La dosis total de Dormicum es de 0,3-0,5 mg/kg.

Por la vía rectal, la dosis total se ha de administrar de una vez, evitándose la administración repetida. No se recomienda su uso en niños menores de 6 meses, ya que apenas hay datos sobre esta población.

Para la administración rectal de Dormicum, véase Instrucciones de uso, manipulación y eliminación.

Administración i.m. (niños de 1 a 16 años): La dosis recomendada es de 0,05-0,15 mg/kg, administrada 5-10 minutos antes de la intervención. Por lo general, no suelen necesitarse más de 10,0 mg en total. Esta vía debe utilizarse sólo en casos excepcionales. Es preferible la administración rectal, ya que la inyección i.m. puede resultar dolorosa.

En niños con un peso inferior a 15 kg, no se recomienda el uso de soluciones de midazolam en concentraciones superiores a 1 mg/ml. Las concentraciones superiores han de diluirse hasta 1 mg/ml.

Premedicación: La premedicación con Dormicum poco antes de una intervención médica produce sedación (somnolencia y alivio de la aprensión) y alteración preoperatoria de la memoria.

Dormicum también puede asociarse con anticolinérgicos. Para esta indicación, Dormicum debe administrarse por vía i.v. o i.m. (profundamente, en una masa muscular grande, 20-60 minutos antes de la inducción de la anestesia) o, en niños, preferiblemente por vía rectal (véase más abajo). Tras la administración es obligatorio vigilar adecuadamente al paciente, dado que cada persona tiene una sensibilidad distinta y pueden producirse síntomas de sobredosis.

Adultos: Para la sedación preoperatoria y la alteración de la memoria de los acontecimientos preoperatorios, la dosis recomendada en adultos con un estado físico I y II de la ASA y menores de 60 años es de 1-2 mg i.v., repetida si es necesario, o de 0,07-0,1 mg/kg i.m.

La dosis ha de reducirse y ajustarse individualmente cuando Dormicum se administre a personas mayores de 60 años o pacientes en estado crítico o de alto riesgo. La dosis i.v. inicial recomendada es de 0,5 mg y puede ir aumentándose paulatinamente, según las necesidades. Deben esperarse 2-3 minutos para poder valorar plenamente el efecto entre dosis. Se recomienda una dosis i.m. de 0,025-0,05 mg/kg si no se administran opiáceos concomitantemente. La dosis habitual es de 2-3 mg.

Niños - Administración rectal (> 6 meses): La dosis total de Dormicum se sitúa entre 0,3 y 0,5 mg/kg (habitualmente 0,4 mg/kg), y debe administrarse 20-30 minutos antes de la inducción de la anestesia.

Para la administración rectal de Dormicum, véase Instrucciones de uso, manipulación y eliminación.

No se recomienda su uso en niños menores de 6 meses, ya que apenas existen datos sobre este grupo de edad.

Administración i.m. (de 1 a 15 años): Dado que la inyección i.m. puede resultar dolorosa, esta vía de administración debe utilizarse sólo en casos excepcionales. Es preferible la administración rectal. A pesar de todo, las dosis de Dormicum i.m. entre 0,08 y 0,2 mg/kg de peso han resultado eficaces y seguras.

En proporción con el peso corporal, los niños (1-15 años) requieren dosis más altas que los adultos. Se recomienda administrar Dormicum profundamente, en una masa muscular grande, 30-60 minutos antes de la inducción de la anestesia.

En niños con un peso inferior a 15 kg, no se recomienda el uso de soluciones de midazolam en concentraciones superiores a 1 mg/ml. Las concentraciones superiores han de diluirse hasta 1 mg/ml.

Inducción de la anestesia

Adultos: Si se utiliza Dormicum para inducir la anestesia antes de administrarse otros anestésicos, la respuesta varía de unos pacientes a otros. Por ello, debe ajustarse la dosis al efecto deseado con arreglo a la edad y el estado clínico del paciente. Cuando se administra Dormicum antes de o en combinación con otros fármacos i.v. o inhalatorios para la inducción de la anestesia, puede reducirse significativamente la dosis inicial de cada preparado, a veces incluso hasta dejarla en un 25% de la dosis inicial habitual de cada uno de ellos.

El nivel deseado de anestesia se alcanza ajustando gradualmente la dosis. La dosis de Dormicum para la inducción i.v. se debe administrar lentamente y aumentar de manera progresiva. Cada incremento no debe sobrepasar los 5 mg y la inyección ha de tener una duración de 20-30 segundos e ir seguida de un intervalo de 2 minutos hasta el incremento siguiente.

Adultos menores de 60 años:

• Normalmente basta una dosis i.v. de 0,2 mg/kg administrada en 20-30 segundos, seguida de unos 2 minutos para la instauración del efecto.

• A pacientes no premedicados puede administrárseles una dosis i.v. mayor (0,3-0,35 mg/kg), en 20-30 segundos, seguida de unos 2 minutos para la instauración del efecto. Si es preciso para completar la inducción, pueden administrarse dosis suplementarias de aproximadamente un 25% de la dosis inicial del paciente. Otra posibilidad consiste en completar la inducción con un anestésico inhalatorio volátil. En casos rebeldes puede administrarse para la inducción una dosis total de hasta 0,6 mg/kg, pero es posible que dosis tan altas retarden la recuperación.

Adultos mayores de 60 años y/o pacientes en estado crítico y/o de alto riesgo:

• En pacientes no premedicados se recomienda una dosis inicial mínima de 0,15-0,2 mg/kg.

• En pacientes premedicados normalmente basta una dosis i.v. de 0,05–0,15 mg/kg administrada en 20-30 segundos, seguida de unos 2 minutos para la instauración del efecto.

Niños: El uso de Dormicum para la inducción de la anestesia se limita exclusivamente a adultos, puesto que la experiencia en niños es muy limitada.

Componente sedante de la anestesia balanceada

Adultos: Dormicum puede utilizarse como componente sedante de la anestesia balanceada, bien en pequeñas dosis i.v. intermitentes (de 0,03 a 0,1 mg/kg), bien en infusión i.v. continua (de 0,03 a 0,1 mg/kg/h), por lo general asociado con analgésicos. La dosis y el intervalo entre dosis varían en función de la reacción de cada paciente. En adultos mayores de 60 años, pacientes en estado crítico y/o de alto riesgo, se requieren dosis de mantenimiento más bajas.

Niños: El uso de Dormicum como componente sedante de la anestesia balanceada se limita exclusivamente a adultos, puesto que la experiencia en niños es muy reducida.

Sedación en las unidades de cuidados intensivos (UCI) : Para alcanzar el grado deseado de sedación, se debe ajustar gradualmente la dosis de Dormicum y proseguir con la administración en infusión continua o en inyección embolada intermitente, de acuerdo con las necesidades clínicas, el estado físico, la edad y la medicación concomitante (véase Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción).

Adultos: La dosis i.v. de carga es de 0,03-0,3 mg/kg y debe administrarse lentamente y aumentar de manera progresiva. Cada incremento debe ser de 1-2,5 mg, y la inyección ha de tener una duración de 20-30 segundos e ir seguida de un intervalo de 2 minutos hasta el incremento siguiente.

En pacientes con hipovolemia, vasoconstricción o hipotermia, debe reducirse u omitirse la dosis de carga.

Si se utiliza Dormicum junto con analgésicos potentes, éstos deben administrarse en primer lugar para poder ajustar más exactamente el efecto sedante de Dormicum sobre la base de la sedación que pueda causar el analgésico.

La dosis i.v. de mantenimiento se sitúa entre 0,03 y 0,2 mg/kg/h. En pacientes con hipovolemia, vasoconstricción o hipotermia, debe reducirse la dosis de mantenimiento. Si el estado del paciente lo permite, debe evaluarse el grado de sedación regularmente. En caso de sedación prolongada, es posible que se desarrolle tolerancia y que haya de incrementarse la dosis.

Niños: En niños prematuros, recién nacidos a término y niños con un peso inferior a 15 kg, no se recomienda el uso de soluciones de midazolam en concentraciones superiores a 1 mg/ml. Las concentraciones superiores han de diluirse hasta 1 mg/ml.

Niños hasta 6 meses: Dormicum debe administrarse como infusión i.v. continua:

- Niños < 32 semanas gestacionales: dosis inicial de 0,03 mg/kg/h (0,5 µ/kg/min)

- Niños > 32 semanas gestacionales hasta 6 meses de edad: dosis inicial de 0,06 mg/kg/h (1 µ/kg/min)

No deben utilizarse dosis de carga por vía i.v. En su lugar, puede aumentarse la velocidad de infusión durante las primeras horas, hasta alcanzar una concentración plasmática terapéutica. Es importante reevaluar cuidadosa y frecuentemente la velocidad de infusión, sobre todo después de las 24 horas primeras, con el fin de administrar la dosis eficaz más baja posible y reducir así el potencial de acumulación medicamentosa.

Es preciso vigilar estrechamente la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno.

Niños mayores de 6 meses: En pacientes intubados y ventilados debe administrarse una dosis de carga de 0,05 a 0,2 mg/kg por vía i.v. lentamente, como mínimo en 2-3 minutos, para hallar el efecto clínico deseado. Dormicum no debe administrarse en una dosis i.v. rápida. A la dosis de carga debe seguir una infusión i.v. continua 0,06-0,12 mg/kg/h (1-2 µ/kg/min). La velocidad de infusión se puede aumentar o disminuir (por lo general, en un 25% de la velocidad de infusión inicial o siguiente) según las necesidades. También pueden administrarse dosis suplementarias de Dormicum por vía i.v. para incrementar o mantener el efecto deseado.

Cuando se administre Dormicum en infusión a pacientes con trastornos hemodinámicos, la dosis de carga habitual debe ajustarse aumentándola en fracciones pequeñas y ha de vigilarse la estabilidad hemodinámica de los pacientes (riesgo de hipotensión, por ejemplo). Estos pacientes son también vulnerables a los efectos depresores de la respiración de Dormicum, por lo que requieren una vigilancia minuciosa de la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno.

COMPOSICIÓN: Una AMPOLLA contiene: 15 mg/3 mL o 5 mg/5 mL o 50 mg/10 mL de midazolam.

CONTRAINDICACIONES: Antecedentes de hipersensibilidad a las benzodiacepinas o a algún componente del producto.

Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: La sedación, la amnesia, la disminución de la concentración y la alteración funcional muscular pueden afectar negativamente a la capacidad para conducir vehículos y utilizar máquinas. Se advertirá a los pacientes antes de recibir Dormicum que no deben conducir vehículos o utilizar máquinas hasta que se hayan recuperado completamente. El médico decidirá cuándo retomar estas actividades.

EMBARAZO Y LACTANCIA

Embarazo: Los datos disponibles sobre el midazolam no permiten valorar su seguridad toxicológica en las embarazadas. En general, las benzodiacepinas deben evitarse durante el embarazo, salvo que no exista otra alternativa terapéutica más inocua.

Lactancia: El midazolam pasa en pequeñas cantidades a la leche materna. Debe aconsejarse a las madres lactantes la interrupción de la lactancia materna durante 24 horas después de la administración de midazolam.

Niños

• En prematuros, recién nacidos a término y niños con un peso inferior a 15 kg, no se recomienda el uso de soluciones de midazolam en concentraciones superiores a 1 mg/ml. Las concentraciones superiores han de diluirse hasta 1 mg/ml.

• No se recomienda la administración i.v. y rectal en niños menores de 6 meses —a no ser que se encuentren en la UCI— debido a su vulnerabilidad a la obstrucción de las vías respiratorias y la hipoventilación.

• Dormicum no está indicado en niños para la inducción de la anestesia ni como componente sedante de la anestesia balanceada, ya que los datos al respecto son limitados.

Ancianos: Los pacientes ancianos (> 60 años) requieren dosis más bajas y deben permanecer en vigilancia continua, para poder detectar todo signo precoz de alteración de las funciones vitales.

Insuficiencia renal: En los pacientes con insuficiencia renal, la farmacocinética del midazolam no ligado es similar a la observada en los voluntarios sanos.

En los pacientes con nefropatía crónica, sin embargo, se ha puesto de manifiesto una acumulación de ?-hidroximidazolam, que podría contribuir al efecto clínico del midazolam prolongando la sedación.

INDICACIONES: Dormicum es un inductor del sueño de corta acción, indicado de la siguiente manera:

En adultos:

• Sedación consciente antes de y durante intervenciones diagnósticas o terapéuticas,con o sin anestesia local.

• Anestesia.

- Premedicación antes de inducir la anestesia.

- Inducción de la anestesia.

- Componente sedante en la anestesia balanceada.

• Sedación en las unidades de cuidados intensivos (UCI).

En niños:

• Sedación consciente antes de y durante intervenciones diagnósticas o terapéuticas, con o sin anestesia local.

• Anestesia.

• Premedicación antes de inducir la anestesia.

• Sedación en las unidades de cuidados intensivos (UCI).

Para la dosis recomendada en determinados intervalos de edad, véase la tabla 1 Sección Pauta posológica habitual.

INTERACCIONES CON OTROS MEDICAMENTOS Y OTRAS FORMAS DE INTERACCIÓN

a) Interacciones farmacocinéticas: El midazolam se metaboliza casi exclusivamente por medio de la enzima 3A4 del citocromo P450 (CYP3A4). Los inhibidores y los inductores de la CYP3A pueden incrementar y reducir las concentraciones plasmáticas y, consecuentemente, los efectos farmacodinámicos del midazolam.

A continuación se expone una lista con ejemplos de interacciones farmacocinéticas entre medicamentos tras la administración intravenosa de midazolam.

Inhibidores de la CYP3A

Antifúngicos azólicos: El ketoconazol, el fluconazol, el itraconazol y posaconazol elelevan la concentración plasmática del midazolam intravenoso, mientras que la semivida terminal se incrementa..

Macrólidos: La eritromicina y la claritromicina elelevan la concentración plasmática del midazolam intravenoso e incrementan la semivida terminal.

Información adicional sobre midazolam oral

• Roxitromicina: Los efectos de la roxitromicina sobre la farmacocinética del midazolam son menores que los de la eritromicina y la claritromicina.

• Inhibidores de la proteasa del VIH: Saquinavir y otros inhibidores de la proteasa del VIH. La concentración plasmática de midazolam intravenoso aumentó a la vez que se incrementó la semivida terminal. El midazolam se incluye como contraindicación de diversos inhibidores de la proteasa del VIH.

• Antagonistas del receptor 2 de histamina: La cimetidina elevó la concentración plasmática en equilibrio

• Bloqueadores del calcio: Diltiazem y verapamilo elevaron la concentración plasmática de midazolam intravenoso y la semivida terminal se prolongó.

Inductores de la CYP3A

• Tras 7 días con 600 mg/día de rifampicina, la concentración plasmática de midazolam intravenoso disminuyó y la semivida terminal se redujo.

Información adicional sobre midazolam oral

• Carbamazepina y fenitoína: La administración repetida de carbamazepina o fenoteína se tradujo en un descenso de la concentración plasmática de midazolam oral y un recorte de la semivida terminal.

• Efavirenz: El aumento de 5 veces de la proporción del metabolito ?-hidroximidazolam generado por CYP3A respecto del midazolam confirma el efecto inductor de la CYP3A del efavirenz.

Desplazamiento agudo de la unión a proteínas

• Ácido valproico: En una de las publicaciones se expone el desplazamiento de la unión a proteínas del midazolam por el ácido valproico como posible mecanismo de interacción farmacológica. La importancia clínica de este estudio se considera limitada por cuestiones metodológicas. Sin embargo, debido a la alta concentración plasmática terapéutica del ácido valproico, no puede excluirse el desplazamiento de la unión a proteínas del midazolam en la administración de dosis únicas, lo que se traduce en un efecto clínico del midazolam más patente.

Interacciones farmacodinámicas: La coadministración de midazolam con otros sedantes / hipnóticos, como el alcohol, probablemente se traduzca en mayores efectos sedantes / hipnóticos. Entre los ejemplos se cuentan los opiáceos/opioides (utilizados como analgésicos, antitusivos o tratamientos sustitutivos), antipsicóticos, otras benzodiacepinas utilizadas como ansiolíticos o hipnóticos, barbitúricos, propofol, ketamina, etomidato; antidrepresivos sedantes, antihistamínicos y antihipertensivos de acción central. El midazolam disminuye la concentración alveolar mínima de los anestésicos inhalatorios. La coadministración de midazolam con fármacos de acción central puede conllevar una potenciación de los efectos sobre la sedación, la respiración y la hemodinámica, por lo que debe tenerse en cuenta la monitorización de las constantes vitales. Debería evitarse por completo el alcohol tras la administración de midazolam.

Se ha demostrado que la anestesia intradural puede incrementar el efecto sedante del midazolam i.v., por lo que debería reducirse la dosis de este fármaco. Asimismo, cuando se administró lidocaína o bupivacaína por vía intramuscular, la dosis de midazolam i.v. requerida para la sedación fue menor. Los fármacos que potencian la vigilia/memoria, como la fisostigmina (inhibidor de la AChE), invirtieron los efectos hipnóticos del midazolam. De forma similar, 250 mg de cafeína invirtieron en parte los efectos sedantes del midazolam.

Uso en poblaciones especiales

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ESPECIALES DE EMPLEO

Reacciones adversas

Piel y faneras: Exantema, urticaria y prurito.

Neurológicos y psiquiátricos: Somnolencia y sedación prolongada, disminución de la atención, confusión, euforia, alucinaciones, fatiga, cefalea, mareo, ataxia, sedación postoperatoria y amnesia anterógrada, con una duración directamente proporcional a la dosis administrada. Al final de la intervención puede persistir aún la amnesia anterógrada; ocasionalmente, se ha notificado amnesia de larga duración.

Se han descrito reacciones paradójicas como agitación, movimientos involuntarios (convulsiones tónicas o clónicas y temblor muscular), hiperactividad, hostilidad, arrebatos de ira, agresividad, excitación paroxística y agresiones, especialmente entre niños y ancianos.

Se han notificado convulsiones en prematuros y neonatos.

Dormicum, incluso en dosis terapéuticas, puede originar dependencia física. La retirada abrupta de Dormicum tras su administración i.v. prolongada puede acompañarse de síntomas de abstinencia, convulsiones inclusive.

Gastrointestinales: Náuseas, vómitos, singulto, estreñimiento y sequedad de boca.

Cardiorrespiratorios: En raras ocasiones se han presentado graves efectos secundarios cardiorrespiratorios, consistentes en depresión de la respiración, apnea, parada respiratoria o parada cardiaca, hipotensión, bradicardia, vasodilatación, disnea y laringoespasmo. Las reacciones potencialmente letales son más probables en adultos mayores de 60 años y en pacientes con insuficiencia respiratoria o cardiaca preexistente, sobre todo si se inyecta Dormicum con excesiva rapidez o en dosis altas. Véase Advertencias y precauciones especiales de empleo.

Generales: Hipersensibilidad generalizada, reacciones cutáneas, reacciones cardiovasculares, broncoespasmo y shock anafiláctico.

Sitio de aplicación: Eritema y dolor en el sitio de inyección, tromboflebitis, trombosis.

Lesiones, envenenamientos y complicaciones del procedimiento: Se ha observado un mayor riesgo de caídas y fracturas en los ancianos tratados con benzodiacepinas.

El midazolam debe utilizarse solamente cuando se disponga de equipos de reanimación adecuados (edad del paciente, tamaño de los instrumentos), dado que su administración i.v. puede reducir la contractilidad del miocardio y provocar apnea.

En raras ocasiones se han presentado graves efectos secundarios cardiorrespiratorios, consistentes en depresión de la respiración, apnea, parada respiratoria o parada cardiaca.

Estas reacciones potencialmente mortales son más probables cuando se administra el preparado en inyección demasiado rápida o en una dosis alta.

En caso de sedación consciente practicada por una persona no anestesista, se recomienda encarecidamente revisar las directrices más recientes.

Premedicación: Cuando se utiliza el midazolam como premedicación, es obligatorio vigilar adecuadamente al paciente, dado que cada persona tiene una sensibilidad distinta y pueden producirse síntomas de sobredosis.

Pacientes de alto riesgo: Especial precaución requiere la administración de midazolam a pacientes de alto riesgo:

• Adultos mayores de 60 años

• Pacientes en estado crítico

• Pacientes con alguna insuficiencia:

- insuficiencia respiratoria

- insuficiencia renal

- insuficiencia hepática

- insuficiencia cardiaca

Estos pacientes de riesgo elevado requieren dosis más bajas (véase Posología y forma de administración) y deben permanecer en vigilancia continua para poder detectar todo signo precoz o alteración de las funciones vitales.

Criterios para el alta: Después de recibir Dormicum, los pacientes deben recibir el alta del hospital o consultorio sólo si lo recomienda el médico y siempre en compañía de otra persona. Es recomendable que, tras recibir el alta, el paciente vaya acompañado hasta su casa.

Tolerancia (habituación): Se ha descrito cierta pérdida de la eficacia de Dormicum tras su uso para la sedación prolongada en las unidades de cuidados intensivos (UCI).

Síntomas de abstinencia: Dado que el riesgo de síntomas de abstinencia es mayor cuando se suspende bruscamente el tratamiento, especialmente tras una sedación prolongada (> 2-3 días), se recomienda reducir la dosis gradualmente. Se han descrito los siguientes síntomas de abstinencia: cefalea, mialgia, ansiedad, tensión, inquietud, confusión, irritabilidad, insomnio de rebote, cambios del estado de ánimo, alucinaciones y convulsiones.

Amnesia: El midazolam causa amnesia anterógrada. La amnesia de larga duración puede originar problemas en los pacientes ambulatorios, que deben regresar a sus domicilios tras la intervención.

Reacciones paradójicas: Tras la administración de midazolam se han observado reacciones paradójicas como agitación, movimientos involuntarios (convulsiones tónicas o clónicas y temblor muscular), hiperactividad, hostilidad, arrebatos de ira, agresividad, excitación paroxística y agresiones.

Estas reacciones pueden producirse con dosis altas y cuando la inyección se administra con rapidez. Se han notificado casos aislados de estas reacciones en niños y, con dosis i.v. altas, en ancianos.

Eliminación alterada del midazolam: La eliminación del midazolam puede estar alterada en los pacientes tratados con inhibidores o inductores de la CYP3A4, por lo que podría ser necesario ajustar en consonancia la dosis de midazolam (véase Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción).

La eliminación también puede experimentar un retardo en los pacientes con disfunción hepática o un gasto cardiaco reducido y en los neonatos (véase Uso en poblaciones especiales).

Prematuros: Dado el alto riesgo de apnea, se aconseja extremar las precauciones al sedar a prematuros de menos de 32 semanas gestacionales sin intubación traqueal. Debe evitarse la inyección rápida en prematuros de menos de 36 semanas gestacionales.

Es preciso vigilar estrechamente la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno.

Niños menores de 6 meses: Los niños menores de 6 meses son especialmente vulnerables a la obstrucción de las vías respiratorias y la hipoventilación.

Por ello, tiene una importancia fundamental que los incrementos de la dosis hasta el efecto clínico deseado sean pequeños y que se vigile estrechamente la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno (véase “Prematuros” más arriba).

Otros: El uso de benzodiacepinas en pacientes con antecedentes de alcoholismo o drogadicción exige precaución.

Como con cualquier otro fármaco depresor del SNC o de acción miorrelajante, es preciso extremar las precauciones cuando se administre midazolam a pacientes con miastenia grave.

Dependencia: Cuando el midazolam se utiliza para la sedación prolongada, se puede desarrollar dependencia física. El riesgo de dependencia aumenta con la dosis y la duración de la administración.

PRESENTACIONES

Caja con 5 ampollas de 15 mg/3 mL (Reg. San. No. 24.249-01-02).

Caja con 10 ampollas de 5 mg/5 mL (Reg. San. No. 24.314-02-02).

Caja con 5 ampollas de 50 mg/10 mL (Reg. San. No. 24.279-01-02).

BIBLIOGRAFÍA: Data on File of F. Hoffmann-La Roche

Mayor información:

ROCHE ECUADOR S.A.

Casilla 1711- 06185 CCI

Quito - Ecuador

FARMACOCINÉTICA

Farmacocinética en poblaciones especiales

Ancianos: En los adultos de más de 60 años, la semivida de eliminación puede tener una duración hasta cuatro veces mayor.

Niños: La tasa de absorción rectal en los niños es similar a la de los adultos. Sin embargo, la semivida de eliminación (t½) tras la administración i.v. y rectal es más corta en los niños de 3-10 años que en los adultos. Esta diferencia corresponde al mayor aclaramiento metabólico en los niños.

Neonatos: Los neonatos presentan una semivida de eliminación de 6-12 horas, debido probablemente a la inmadurez hepática, y un aclaramiento reducido (v. Precauciones).

Obesos: La semivida media es mayor en los pacientes obesos que en los no obesos (8,4 frente a 2,7 horas), lo que se debe a un aumento del 50% aproximadamente del volumen de distribución ajustado en función del peso corporal total. El aclaramiento en los pacientes obesos no es significativamente diferente a la del resto de pacientes.

Pacientes con insuficiencia hepática: En comparación con voluntarios sanos, en pacientes cirróticos la semivida de eliminación puede ser mayor, y el aclaramiento, menor (v. Precauciones).

Pacientes con insuficiencia renal: La semivida de eliminación en pacientes con insuficiencia renal crónica es similar a la registrada en voluntarios sanos.

Pacientes en estado crítico: En pacientes en estado crítico, se prolonga la semivida de eliminación del midazolam.

Pacientes con insuficiencia cardiaca: La semivida de eliminación en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva tiene una duración mayor que en voluntarios sanos (v. Precauciones).

PROPIEDADES Y EFECTOS: DORMICUM® ejerce un efecto sedante e inductor del sueño muy rápido y de gran intensidad. También tiene una acción ansiolítica, anticonvulsiva y relajante muscular. Tras la administración i.m. o i.v., se produce amnesia anterógrada de corta duración (el paciente no recuerda lo ocurrido durante las fases de máxima actividad del compuesto). El midazolam se caracteriza por el pronto comienzo de la acción y, dada su rápida metabolización, la brevedad de la misma. Midazolam tiene un amplio margen terapéutico, toda vez que su toxicidad es baja.

SOBREDOSIS: Síntomas: Los síntomas de sobredosificación consisten fundamentalmente en la intensificación de los efectos farmacológicos, somnolencia, confusión mental, letargo y relajación muscular, o bien en excitación paradójica. Al igual que con otras benzodiacepinas, una sobredosis no debería comportar peligro de muerte, salvo que se asocie Dormicum a otros depresores del SNC, el alcohol inclusive.

Síntomas más peligrosos son arreflexia, hipotensión, depresión cardiorrespiratoria, apnea y -rara vez descrito- coma.

Tratamiento: En el tratamiento de la sobredosis, ha de prestarse especial atención a las funciones respiratoria y cardiovascular, es decir, es necesario vigilar las funciones vitales.

Los efectos de una sobredosis pueden neutralizarse con Lanexat® (principio activo: flumazenilo), antagonista de las benzodiacepinas.

Se recomienda la vigilancia, ya que, tras la reanimación inicial, podría producirse resedación.

Si vuelve a presentarse resedación, podría ser necesario administrar dosis repetidas de Lanexat® (flumazenilo). Debe tenerse especial precaución con Lanexat® (flumazenilo) en las intoxicaciones mixtas, así como en pacientes epilépticos tratados con benzodiacepinas.