GIANDA

Tabletas

(DIENOGEST)

Monophasic preparations with < 50 mcg oestrogen (G3A1)

POSOLOGÍA Y MÉTODO DE ADMINISTRACIÓN:

Método de Administración de GIANDA®

Las tabletas se toman todos los días a la misma hora (si es necesario con algún líquido), se debe seguir la secuencia impresa en el empaque blíster. Se debe tomar una tableta todos los días durante 21 días consecutivos. Cada uno de los siguientes empaques a tomar se inicia después de un periodo de 7 días sin tabletas; usualmente en este periodo se presenta una metrorragia ínter menstrual. Típicamente, la metrorragia ínter menstrual inicia 2-3 días después de la última píldora y puede estar todavía presente cuando se tome la primera tableta del siguiente empaque blíster.

Cómo empezar a tomar GIANDA®

Cuando previamente no se ha administrado anticoncepción hormonal (en el mes anterior)

Se debe tomar una tableta recubierta con película iniciando el primer día del ciclo menstrual (el primer día de la menstruación es el Día 1).

Cambio desde un anticonceptivo combinado (anticonceptivo oral combinado, anillo vaginal, parche transdérmico) a anticoncepción oral

La mujer debe iniciar con GIANDA® el día siguiente del intervalo usual sin tabletas o al día siguiente al intervalo con tabletas de placebo de su AOC previo, o el día después de la última tableta activa de su AOC previo. En caso de que se estuviese utilizado el anillo vaginal o el parche transdérmico la mujer debe iniciar GIANDA® preferiblemente el día de retiro del anillo vaginal o el parche transdérmico, pero a más tardar cuando el uso de la siguiente aplicación haya sido debido.

Cambio desde un producto mono-componente que contenía únicamente Progestágeno (minipíldora, inyección, implante) o desde un sistema intrauterino de liberación de Progestágeno (SIU)

Las mujeres que toman minipíldoras que contienen únicamente progestágeno pueden cambiarse en cualquier momento a anticonceptivos orales combinados. Las que utilizan implantes o SIU pueden iniciar el día cuando el implante o el SIU es retirado. Las mujeres que reciben inyecciones pueden comenzar a tomar las tabletas cuando se deban aplicar la siguiente inyección. Sin embargo en todos estos casos se deberán tomar precauciones anticonceptivas adicionales durante los primeros 7 días.

Administración después de un aborto en el primer trimestre

El producto se puede tomar inmediatamente; no se requieren precauciones anticonceptivas adicionales.

Administración posparto y utilización después de aborto en el segundo trimestre:

Se puede iniciar a tomar el producto 21-28 días después del parto o de un aborto en el segundo trimestre. Si el inicio de la toma del producto se retrasa, se requerirán precauciones anticonceptivas adicionales (por ejemplo: métodos de barrera) durante los primeros 7 días de toma de la píldora. Sin embargo, si ya se han tenido relaciones sexuales, se deberá primero excluir la existencia de embarazo, o el inicio de administración de la tableta recubierta con película se deberá aplazar hasta el siguiente ciclo menstrual.

Recomendaciones en caso de olvidar tomar las píldoras

Si la tableta que se ha olvidado tomar se toma dentro de las 12 horas siguientes, no se requiere de precauciones adicionales; el producto se debe tomar tan pronto como sea posible y las siguientes tabletas se deberán tomar a la hora usual.

Si una tableta se olvida tomar durante más de 12 horas, la protección anticonceptiva se puede reducir. En este caso se deberán aplicar las siguientes reglas:

1. La toma de la tableta no se deberá interrumpir durante más de 7 días.

2. Para la inhibición apropiada del sistema hipotálamo-hipófisis-ovario las tabletas se deben tomar durante 7 días sin interrupción.

Con base en lo anterior, las siguientes recomendaciones se deberán proporcionar durante la práctica diaria:

Primera semana

La paciente debe tomar la última tableta olvidada, incluso si esto significa tomar dos tabletas en un día, y después deberá continuar tomando las tabletas a la hora acostumbrada. Durante los siguientes 7 días se deberán tomar precauciones anticonceptivas adicionales (por ejemplo utilizar condón). Sin embargo, si se han tenido relaciones sexuales en los 7 días anteriores, se deberá considerar la posibilidad de que exista un embarazo. El riesgo de quedar embarazada es proporcional al número de tabletas olvidadas y aumenta con la mayor cercanía del “periodo de olvido” al periodo sin tabletas.

Segunda semana

La paciente debe tomar la última tableta olvidada, incluso si esto significa tomar dos tabletas en un día y posteriormente continuar tomando las tabletas en los tiempos acostumbrados. Si la mujer ha tomado las tabletas regularmente los 7 días anteriores, no existe necesidad de tomar precauciones anticonceptivas adicionales. Sin embargo, si existe más de una tableta olvidada o si la mujer no ha tomado las tabletas regularmente, se deberán tomar precauciones anticonceptivas adicionales durante los siguientes 7 días.

Tercera semana

En este periodo el riesgo de anticoncepción incompleta es extremadamente alto debido a la cercanía del periodo sin tabletas. Sin embargo, algún tipo de anticoncepción se puede asegurar si se modifica el programa de las tabletas. Si se utilizan los siguientes protocolos, no existe la necesidad de tomar precauciones anticonceptivas adicionales, dado que la mujer ha tomado regularmente las tabletas en los 7 días anteriores. Si no es así, el primer protocolo debe seleccionarse y se deberán tomar precauciones anticonceptivas adicionales durante los siguientes 7 días.

1. La paciente debe tomar la última tableta olvidada, incluso si esto significa tomar dos tabletas en un día y posteriormente continuar tomando las tabletas a la hora acostumbrada. El siguiente empaque se debe iniciar tan pronto como se haya finalizado el empaque actual, es decir no se debe dejar un intervalo de descanso entre empaques. La paciente probablemente no presente metrorragia ínter menstrual hasta que finalice el segundo empaque y podrá experimentar algún manchado o metrorragia ínter menstrual en los días que está tomando las tabletas.

2. La segunda posibilidad es que no se continúe con el empaque que se está utilizando, si no que se observe un periodo sin tabletas de siete días (incluyendo en la cuenta los días en los que se olvidó tomar la tableta recubierta), luego se inicia con un nuevo empaque.

Si se olvidó tomar varias tabletas de la caja actual y no existe metrorragia ínter menstrual en el periodo sin tabletas se deberá considerar la posibilidad de un embarazo.

Trastorno gastrointestinal

Si se presenta vómito o diarrea dentro de las 3-4 horas después de tomar la tableta, ésta podría no haber sido absorbida apropiadamente por el cuerpo. En este caso se deberá tomar tan pronto como sea posible una tableta recubierta con película.

Después de más de 12 horas, se deberán seguir las instrucciones de la sección 4.2 para tomar las tabletas olvidadas. Si la paciente no desea alterar el orden de las tabletas en el empaque actual, deberá tomar una (o más) tabletas extra de un empaque de reserva.

Retraso o modificación del momento de sangrado menstrual

Para retrasar la hemorragia después de finalizar el empaque anterior, la toma de GIANDA® se deberá continuar sin un intervalo sin tabletas. Durante la toma del segundo empaque la paciente puede experimentar algún manchado o metrorragia ínter menstrual en los días que está tomando la tableta. Después de finalizar el segundo empaque deberán existir 7 días sin tabletas, posteriormente se puede iniciar la toma de GIANDA®.

Si desea tener el inicio del ciclo menstrual en un día diferente de la semana, la duración del intervalo sin tableta se puede disminuir en la forma que se considere necesario. Sin embargo, entre más corto sea el intervalo sin tableta, mayor será la probabilidad de manchado o de metrorragia ínter menstrual durante la toma del segundo empaque (Esto es similar al caso en el que el momento del ciclo menstrual se retrasa).

COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA:

Cada tableta contiene 2 mg de dienogest y 0,03 mg etinilestradiol.

Excipientes: Lactosa monohidratada (54,6 mg), glucosa (0,085 mg) y lecitina de soya (0,031 mg).

CONTRAINDICACIONES: Si se presenta persistencia de las siguientes enfermedades y condiciones, la utilización de los anticonceptivos orales combinados está contraindicada. En caso de la aparición por primera vez de las enfermedades que se indican a continuación cuando se esté tomando las tabletas anticonceptivas combinadas, se deberá interrumpir de inmediato su administración.

La utilización de GIANDA® está contraindicada:

- Cuando existe hipersensibilidad a alguno de los ingredientes activos y excipientes de la tableta.

- Cuando existe trombosis venosa (trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar) o si el paciente tiene historia positiva para alguna de estas enfermedades;

- Cuando existe trombosis arterial (evento cerebrovascular, ataque cardiaco) o la paciente tiene antecedentes de trombosis arterial o incluso bajo presencia de eventos prodrómicos (como por ejemplo angina de pecho y ataques isquémicos transitorios);

- Si existe un factor de riesgo grave o factores de riesgo múltiples de trombosis arterial

-Diabetes mellitus con compromiso vascular;

-Hipertensión severa;

-Dislipidemia severa;

-Factores bioquímicos que puedan indicar predisposición hereditaria o adquirida de trombosis venosa o arterial que incluye la resistencia a la proteína C activada (APC), hiperhomocistinemia, deficiencia de antitrombina III, deficiencia de proteína C, deficiencia de proteína S, anticuerpos antifosfolípidos (anticuerpos anticardiolipina, anticoagulante lupico);

- Enfermedad hepática grave activa o pacientes con antecedentes de ella, si las pruebas de función hepática no se han normalizado aún;

- Tumor activo en el hígado (benigno o maligno) o antecedentes del paciente de tumor activo en el hígado;

- Tumores conocidos o sospechados dependientes de esteroides (tumores en los órganos genitales o la mama);

- Hemorragia vaginal de origen desconocido;

- Migraña con síntomas neurológicos focales en los antecedentes del paciente;

- Pancreatitis o antecedentes de pancreatitis asociados con hipertrigliceridemia grave;

- Insuficiencia renal grave o insuficiencia renal aguda.

EFECTOS SOBRE LA HABILIDAD PARA CONDUCIR Y OPERAR MÁQUINAS: No se ha observado ningún efecto sobre la habilidad para conducir y operar máquinas.

EFECTOS SECUNDARIOS: En mujeres que toman anticonceptivos orales combinados existe un mayor riesgo de trombo-embolismo venoso y arterial (por ejemplo: trombosis venosa, embolia pulmonar, accidente cerebrovascular, ataque cardiaco). Algunos factores como por ejemplo el tabaquismo, la hipertensión, los trastornos de la coagulación sanguínea y del metabolismo de los lípidos, la obesidad severa, las venas varicosas, la flebitis avanzada y la trombosis pueden aumentar el riesgo de trombo-embolismo venoso y arterial. Para los efectos secundarios más graves en las mujeres que toman anticonceptivos orales combinados ver la sección 4.4.

En la siguiente tabla, los efectos secundarios de dienogest 2 MG/etinilestradiol 0,03 MG tabletas se enumeran en orden de frecuencia decreciente. Estas son las frecuencias para los efectos secundarios observados durante las pruebas clínicas con dienogest 2 MG/etinilestradiol 0,03 MG tabletas (un total de 3590 mujeres participaron en estos estudios); la aparición de estos efectos secundarios puede estar relacionada con el uso de GIANDA®. Como todos los efectos secundarios presentaron una frecuencia menor de 1/10, ninguno de los efectos no deseados ocurrieron dentro de la categoría “muy frecuente”.

La siguiente clasificación fue utilizada para expresar la frecuencia de los efectos secundarios:

- Muy frecuente (= 1/10)

- Frecuente (= 1/100 y < 1/10)

- Poco frecuente (= 1/1.000 y < 1/100)

- Raro (= 1/10.000 y < 1/1.000)

- Muy raro (< 1/10.000),

- Desconocido (no se puede estimar a partir de los datos disponibles).

Los siguientes efectos secundarios fueron reportados durante los estudios realizados con GIANDA® dienogest 2 MG/etinilestradiol 0,03 MG:

En mujeres que toman anticonceptivos orales combinados se han reportado los siguientes efectos secundarios:

- Trombo-embolismo venoso o arterial;

- Hipertensión;

- Tumores hepáticos;

- Desarrollo o empeoramiento de trastornos bajo la aplicación de anticonceptivos orales combinados, como por ejemplo la enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa, porfiria, lupus eritematoso sistémico, herpes gestacional, corea de Sydenham, síndrome urémico hemolítico, ictericia colestásica;

- Cloasma.

El riesgo de cáncer de mama es levemente mayor en mujeres que toman anticonceptivos orales combinados. Sin embargo, como el riesgo de desarrollar cáncer de mama a edades menores de 40 años es bajo, el riesgo de cáncer de mama es bajo comparado con el riesgo total. Para mayor información ver las secciones 4.3 y 4.4.

En mujeres con angioedema hereditario los estrógenos exógenos pueden inducir o exacerbar los síntomas de angioedema.

Para mayor información ver las secciones 4.3 y 4.4.

EMBARAZO Y LACTANCIA: GIANDA® no está indicado durante el embarazo.

Si durante la medicación con anticonceptivos orales se presenta embarazo, el medicamento se debe suspender inmediatamente.

De acuerdo con los estudios epidemiológicos extensos los hijos de mujeres que estaban tomando anticonceptivos orales combinados antes de su embarazo no se encuentran en peligro de mayor riesgo de malformaciones congénitas, y los anticonceptivos orales combinados no ejercen efectos teratógenos sobre los hijos cuando se toman en la fase inicial del embarazo antes de que se descubra su existencia.

Dichos estudios no se han realizado con GIANDA®.

Como solamente existen datos limitados sobre la utilización de GIANDA® durante el embarazo, su efecto negativo sobre el embarazo o sobre el feto y sobre el recién nacido no se ha podido establecer, ni existen datos epidemiológicos disponibles sobre ello.

Los estudios en animales han revelado toxicidad reproductiva durante el embarazo y la lactancia (ver sección 5.3). Se desconocen los efectos sobre los humanos.

De acuerdo con los estudios disponibles tomar anticonceptivos orales combinados durante el embarazo no produce efectos teratógenos.

La utilización de anticonceptivos orales combinados durante la lactancia puede conllevar a la reducción del volumen de la leche producida y a un cambio de su composición. Cantidades pequeñas de los ingredientes activos y/o los excipientes se excretan en la leche, afectando posiblemente al neonato. Se aconseja a las mujeres que están lactando no tomar GIANDA®.

DATOS PRECLÍNICOS DE SEGURIDAD: En estudios con animales el efecto del etinilestradiol y el dienogest se limitó a las propiedades farmacológicas de los ingredientes activos.

Las pruebas de toxicología reproductiva con dienogest han demostrado efectos gestagénicos típicos: aumento en las anomalías pre y posimplantación, aumento del periodo gestacional, aumento en la mortalidad de las crías neonatas. Si se suministraban altas dosis de dienogest a los animales en la última fase de preñez y durante la lactancia, se observaba deterioro de la fertilidad en los descendientes.

El etinilestradiol es un componente estrógeno en la mayoría de los productos anticonceptivos orales combinados. A altas dosis fue embriotóxico y presenta efectos nocivos sobre la diferenciación de los órganos urogenitales.

No existen datos preclínicos de toxicidad obtenidos a través de estudios convencionales que indiquen que la aplicación repetida del producto pueda representar un factor de riesgo especial de genotoxicidad y carcinogenicidad, diferentes a los usualmente relacionados con la utilización de anticonceptivos orales combinados ya mencionados. Se debe tenerse presente que las hormonas sexuales pueden favorecer el crecimiento de los tejidos y tumores dependientes de hormonas.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Anticoncepción hormonal.

INTERACCIÓN CON OTROS MEDICAMENTOS Y OTRAS FORMAS DE INTERACCIÓN

Interacción con medicamentos: Varios medicamentos producen un aumento en la depuración de los esteroides sexuales que puede estimular la metrorragia ínter- menstrual o llevar a la pérdida del potencial anticonceptivo. Estos efectos se han demostrado en el caso de la hidantoína, los barbitúricos, la primidona, la carbamazepina y la rifampicina. Esto aplica posiblemente a la rifabutina, el efavirenz, la nevirapina, la oxcarbazepina, el topiramato, el felbamato, el ritonavir, el nelvinafir, la griseofulvina y productos fitoterapéuticos que contienen la yerba de San Juan (Hypericum perforatum). Estos medicamentos aumentan la inducción enzimas hepáticas.

Algunos antibióticos (como la ampicilina o la tetraciclina) parecen reducir la eficacia de los anticonceptivos orales combinados. Se desconoce aún la razón de este efecto secundario.

Durante el tiempo de medicación concurrente, las mujeres que reciben tratamientos cortos (máximo una semana) de los productos antes mencionados deberán tomar precauciones anticonceptivas adicionales (por ejemplo: métodos de barrera) y durante los 7 días posteriores.

Con la rifampicina se deberán tomar precauciones anticonceptivas adicionales (por ejemplo métodos de barrera) durante el tiempo de tratamiento concurrente y continuar con estas medidas durante 4 semanas después de terminado el tratamiento. Si el final de un empaque se alcanza mientras se toman otros medicamentos, la siguiente caja se deberá iniciar sin el intervalo usual libre de tabletas.

La dosis de esteroides anticonceptivos se deberá aumentar durante el tratamiento prolongado con medicamentos que inducen el sistema enzimático del hígado. Si esto produce efectos secundarios no deseados (por ejemplo sangrado irregular), o si se observa inefectividad, se deberán utilizar otros métodos anticonceptivos no hormonales.

Los anticonceptivos orales pueden afectar el metabolismo de ciertos ingredientes activos. Por lo tanto, las concentraciones plasmáticas y en los tejidos pueden aumentar (como por ejemplo en el caso de la ciclosporina) o disminuir (como por ejemplo en el caso de lamotrigina).

El componente progestágeno puede interactuar con los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), los antagonistas del receptor de la angiotensina II, los diuréticos ahorradores de potasio en la orina, los antagonistas de la aldosterona y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.

En los estudios in Vitro el dienogest no inhibió la función del sistema de enzimas del citocromo P450 a la dosis suministrada, de esta forma no se debe esperar ninguna interacción con otros medicamentos en este sitio.

Pruebas de laboratorio: La utilización de esteroides puede influir en los resultados de ciertas pruebas de laboratorio.

Entre estos se encuentran: los parámetros bioquímicos del hígado, la tiroides, la función suprarrenal y renal, los niveles plasmáticos de las proteínas (como por ejemplo las globulinas de unión a los corticosteroides) y las fracciones lípidos/lipoproteínas, el metabolismo de carbohidratos y los parámetros de coagulación y fibrinólisis. Sin embargo, estos cambios permanecen dentro del intervalo normal.

Nota: Se debe consultar la información para prescribir de los medicamentos que se suministran simultáneamente para identificar las posibles interacciones.

ADVERTENCIAS ESPECIALES Y PRECAUCIONES DE USO

Advertencias: Si alguna de las condiciones listadas a continuación está presente, los beneficios de la utilización de los anticonceptivos orales combinados se deben evaluar con relación a los posibles riesgos para cada mujer en particular y discutirlos con ella antes de que decida iniciar o no el uso de estos. Se le debe advertir a la paciente de que en caso de aparición, agravamiento o exacerbación de alguna de estas condiciones consejo medico debe buscarse sin demora. El médico asesor deberá decidir si se debe descontinuar la utilización de GIANDA®.

Enfermedades vasculares: Debido a la posibilidad de daño grave para la salud (ver sección 4.8), la persistencia de factores de riesgo (tales como venas varicosas, flebitis y trombosis en etapa avanzada, existencia de enfermedades cardiacas, obesidad, trastornos de la coagulación sanguínea) la utilización de anticonceptivos orales combinados se debe evaluar cuidadosamente con relación a los posibles riesgos antes de iniciar el uso de GIANDA®.

La utilización de cualquier anticonceptivo oral combinado (AOC) conlleva a un mayor riesgo de trombo-embolismo venoso (TEV) comparado con su no utilización. El aumento del riesgo de TEV es más alto durante el primer año de utilización de un AOC por parte de una mujer. El aumento del riesgo es menor que el riesgo de TEV asociado con el embarazo, el cual se estima de 60 por100.000 embarazos. La TEV puede ser fatal en 1-2% de los casos. Se desconoce como GIANDA® influye en el riesgo de TEV comparado con otros AOC.

Los estudios epidemiológicos han demostrado que la incidencia de la TEV en usuarias de anticonceptivos orales con bajo contenido de estrógeno (<50 µg de etinilestradiol) varía entre aproximadamente 20 a 40 casos por 100.000 mujeres-año, pero este riesgo estimado varía de acuerdo al progestágeno, y es similar a 5 a 10 casos por 100.000 mujeres-año para las no usuarias.

Los estudios epidemiológicos han asociado también la utilización de los AOC combinados con un aumento del riesgo de trombo-embolismo arterial (infarto del miocardio, ataque isquémico transitorio).

La incidencia de la TEV en usuarias de anticonceptivos orales con 30 µg de etinilestradiol y levonorgestrel es de hasta 20 casos por 100.000 mujeres-año. Los estudios no muestran ningún dato sobre las diferencias en los riesgos asociados con el uso de Dienogest/Etinilestradiol comparado con anticonceptivos que contienen levonorgestrel.

En las usuarias de anticonceptivos orales combinados se ha reportado con muy poca frecuencia la trombosis en otras venas o arterias, como por ejemplo la hepática, mesentérica, renal, cerebral o retiniana. No existe consenso de si la ocurrencia de estos eventos está asociada con la utilización de los anticonceptivos orales combinados.

Los síntomas de trombosis arterial o venosa son:

- Dolores inusuales o hinchazón de las piernas

- Dolor intenso repentino en el pecho, que llega o no hasta el brazo izquierdo;

- Disnea repentina

- Tos súbita;

- Cualquier dolor de cabeza inusual, prolongado y severo;

- Pérdida repentina parcial o completa de la visión;

- Diplopía;

- Habla inteligible o afasia;

- Vértigo;

- Colapso con o sin epilepsia focal;

- Debilidad o entumecimiento repentino muy marcado que afecta un lado o una parte del cuerpo;

- Alteraciones motoras;

- Síndrome abdominal agudo;

Las mujeres que toman anticonceptivos orales combinados tienen mayor riesgo de complicaciones tromboembólicas venosas en presencia de lo siguiente:

- El aumento de la edad;

- Antecedentes familiares positivos de trombo-embolismo venoso (en hermanos o padres a una edad relativamente temprana). Si se sospecha una predisposición hereditaria, las mujeres deben ser remitidas a un especialista para asesoría antes de decidir sobre la utilización de un anticonceptivo oral combinado;

- Inmovilización prolongada, cirugía mayor, alguna cirugía en las piernas o trauma mayor. En estas situaciones se aconseja descontinuar la utilización del anticonceptivo oral combinado (en el caso de cirugía programada al menos con cuatro semanas de anticipación) y no se debe reasumir hasta dos semanas después de completa removilización. Si la interrupción de la utilización del anticonceptivo oral combinado no pudo realizarse en el momento adecuado, se debe tener mucho cuidado con relación a la profilaxis para trombosis;

- Obesidad (índice de masa corporal >30 Kg. /m2).

No existe consenso sobre el posible papel de las venas varicosas y la tromboflebitis superficial en el desarrollo o el curso de la trombosis venosa profunda.

Las mujeres que toman anticonceptivos orales combinados presentan mayor riesgo de complicaciones tromboembólicas arteriales en presencia de lo siguiente:

- Aumento de la edad;

- Dislipoproteinemia;

- Hipertensión;

- Enfermedad valvular cardiaca;

- Fibrilación auricular;

- Migraña;

- Antecedente familiar positivo (trombo-embolismo arterial en hermanos o padres a edad relativamente temprana). Si se sospecha de una predisposición hereditaria la mujer debe ser remitida a un especialista para asesoría antes de decidir sobre la utilización de AOC;

- Obesidad (índice de masa corporal mayor de 30 Kg. /m²);

- Tabaco: el tabaco de los cigarrillos aumenta el riesgo de reacciones adversas cardiovasculares serias (como por ejemplo ataque cardiaco, accidente cerebrovascular) en la utilización de anticonceptivos orales. Entre mayor sea el número de cigarrillos fumados al día y mayor sea la edad el riesgo será mayor

A las mujeres mayores de 35 años de edad que utilizan anticonceptivos orales se les debe aconsejar enfáticamente no fumar. Si no dejan el cigarrillo, se deberá utilizar otro método anticonceptivo, especialmente si se encuentran presentes otros factores de riesgo.

La presencia de factores de riesgo graves que conlleven al desarrollo de trastornos venosos o arteriales puede contraindicar la toma de GIANDA®. Se deberá también considerar la posibilidad de tratamiento anticoagulante. Se debe advertir a las mujeres que toman anticonceptivos orales combinados que si experimentan signos probables de trombosis deberán buscar inmediatamente asesoría médica. En caso de sospecha de trombosis o diagnóstico de trombosis la toma del AOC se deberá interrumpir debido al efecto teratogénico de los anticoagulantes (derivados de la cumarina) deberán emplearse métodos alternos de anticoncepción.

Se debe también tener en cuenta que el riesgo de trombo-embolismo se aumenta en los periodos posparto (ver sección 4.6).

Otras condiciones médicas que se han asociado con eventos adversos vasculares incluyen la diabetes mellitus, el lupus eritematoso sistémico, síndrome urémico hemolítico y enfermedades inflamatorias crónicas del intestino (enfermedad de Crohn o colitis ulcerativa).

Un aumento en la frecuencia o severidad de las migrañas (que puede ser prodrómico de un evento cerebrovascular) durante la utilización de anticonceptivos orales combinados es una razón para suspender de inmediato los anticonceptivos orales combinados.

Cáncer

En algunos estudios se ha reportado un aumento en el riesgo de cáncer cervical en las usuarias por periodos prolongados de anticonceptivos orales combinados, aunque continúa en controversia el nivel en el que éste se pueda atribuir a otros factores (como por ejemplo la conducta sexual, la incidencia de la infección con el virus del papiloma humano, etc.).

Un metanálisis de 54 estudios epidemiológicos reportó que existe un ligero aumento en el riesgo relativo (RR=1,24) de presentar cáncer de mama diagnosticado en mujeres que se encontraban en ese momento utilizando anticonceptivos orales combinados. El aumento del riesgo disminuye 10 años después de finalizar la utilización de anticonceptivos orales combinados. Para mayor información ver la sección 4.8.

El cáncer de mama pertenece a los tumores dependientes de hormonas. Algunas condiciones como la menarquia temprana, la menopausia tardía (después de los 52 años de edad), el ser nulípara, los ciclos anovulatorios, etc., se han considerado desde hace tiempo como factores de riesgo en el desarrollo de cáncer de mama. Estos factores de riesgo aumentan la posibilidad de efectos hormonales en la patogénesis del cáncer de mama. Los receptores de hormonas juegan un papel central en la biología tumoral del cáncer de mama. Algunos de ellos inducen factores de crecimiento, como por ejemplo el factor de crecimiento transformante alfa (TGF-alfa).

Los estrógenos y los progestágenos influyen en la proliferación de las células cancerígenas en el cáncer de mama. Entre otros esto es el fundamento biológico para el tratamiento farmacéutico de los tumores del cáncer de mama posmenopáusico positivo para receptores.

Varios estudios epidemiológicos que investigan la relación entre la utilización de anticonceptivos orales combinados y el cáncer de mama reconocen que el desarrollo del cáncer de mama en mujeres de edad promedio se relaciona con el inicio temprano y toma prolongada de anticonceptivos orales combinados. Sin embargo, esto es solamente un factor entre otros posibles factores.

Se han reportado en raras ocasiones tumores hepáticos benignos o muy rara vez malignos en usuarias durante periodos prolongados de anticonceptivos orales. En casos aislados estos tumores fueron fuentes de hemorragias abdominales que ponen en peligro la vida. Un tumor hepático se debe considerar en los diagnósticos diferenciales cuando se presenta dolor abdominal superior, agrandamiento del hígado o signos de hemorragia intra-abdominal.

Otras condiciones

Si la hipertrigliceridemia está presente en los antecedentes de la paciente o en los antecedentes familiares, la utilización de anticonceptivos orales combinados puede aumentar el riesgo de desarrollar pancreatitis.

Aunque el aumento en la presión sanguínea es común en las mujeres que toman anticonceptivos orales combinados, la hipertensión clínica es un hallazgo raro. Sin embargo, si se desarrolla hipertensión mientras se está tomando anticonceptivos orales combinados, se debe descontinuar el tratamiento e iniciar las medidas para disminuir la presión sanguínea. Después del tratamiento exitoso de la hipertensión, la toma de anticonceptivos orales combinados se puede iniciar nuevamente, si el médico asesor considera que es seguro.

Si, durante la utilización de un AOC con hipertensión preexistente, los valores elevados de la presión sanguínea o los aumentos significativos en la presión sanguínea no responden adecuadamente al tratamiento con antihipertensivos, el AOC se debe suspender.

Cuando se considere apropiado, la utilización de los AOC se puede reasumir si los valores de tensión normal se pueden lograr con terapia antihipertensiva.

Aunque no se ha demostrado una relación causal, las siguientes enfermedades/condiciones empeoran con la utilización de anticonceptivos orales combinados y el embarazo: ictericia colestásica y/o prurito, cálculos biliares, porfiria, lupus eritematoso sistémico, síndrome urémico hemolítico, corea de Sydenham, herpes gestacional, deterioro de la audición por otosclerosis del oído medio.

Si se encuentra presente enfermedad hepática activa o crónica, se deberá suspender los anticonceptivos orales combinados hasta que las pruebas de función hepática se encuentren normales.

Si se presenta ictericia debido a embarazo o debido a la utilización de esteroides o se desarrolla prurito colestásico, se deberá interrumpir la utilización de anticonceptivos hormonales.

Los anticonceptivos orales combinados pueden disminuir la tolerancia a la glucosa y aumentar la necesidad de insulina en los tejidos periféricos, sin embargo, usualmente no es necesario cambiar el régimen de tratamiento antidiabético en las mujeres que toman anticonceptivos orales combinados. No obstante, su estado deberá ser controlado de cerca, especialmente cuando se inicia la toma de la píldora.

Se ha descrito el desarrollo de la enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa en mujeres que estaban tomando anticonceptivos orales combinados.

Ocasionalmente se puede presentar cloasma, especialmente en mujeres con antecedentes de cloasma gravídico. Las mujeres con una tendencia a cloasma deben evitar la exposición al sol o a la exposición a la luz ultravioleta cuando estén tomando este medicamento.

En mujeres con angioedema hereditario exógeno los estrógenos pueden inducir o exacerbar los síntomas de angioedema.

Con la utilización de los AOC se ha reportado empeoramiento de la depresión endógena o la epilepsia.

La utilización de estrógenos en niños puede causar el cierre prematuro de las epífisis resultando en disminución de la talla adulta final.

Los compuestos que contienen progestina pueden tener propiedades antagonistas contra la aldosterona que podrían impactar de forma importante en el nivel de potasio.

Exámenes médicos

La valoración de la mujer antes de iniciar o volver a iniciar con GIANDA® deberá incluir los antecedentes médicos detallados personales (y familiares). Se deberá descartar el embarazo, se deberá medir la presión sanguínea y el examen físico deberá seguir las recomendaciones de esta sección y las secciones 4.3 y 4.4. Las mujeres que están tomando GIANDA® deberán estimularse para que lean el folleto de información para el paciente cuidadosamente y sigan las sugerencias que se presentan en este. La frecuencia y la naturaleza de estas evaluaciones se deben basar en las directrices pertinentes y se deberán adaptar a cada mujer.

Se debe advertir a las mujeres que la toma de la píldora no protege contra la infección por VIH (SIDA) u otras enfermedades de transmisión sexual.

La valoración médica regular es también importante debido a que algunas contraindicaciones o factores de riesgo pueden aparecer durante la utilización por primera vez de los AOC.

Reducción de la confiabilidad

La confiabilidad de los anticonceptivos orales combinados se puede reducir bajo las siguientes circunstancias: si la paciente no toma las tabletas recubiertas con película regularmente, vomita o presenta diarrea severa (ver sección 4.2) o debido a la interacción con otros medicamentos (ver sección 4.5).

Cambios en los patrones de sangrado

Los anticonceptivos orales combinados pueden causar sangrados irregulares (manchado o metrorragia ínter-menstrual), especialmente en los primeros meses de tratamiento. Por lo tanto, la investigación de sangrados irregulares debe ser aplazada hasta que se desarrolle el equilibrio hormonal; usualmente esto toma tres ciclos.

Si están presentes sangrados irregulares después de ciclos regulares o sangrados persistentes, se deberán descartar causas no hormonales como por ejemplo embarazo y presencia de tumor maligno, esto también puede indicar la necesidad de un curetaje diagnóstico.

Ocasionalmente, el sangrado por privación puede no presentarse siempre. Si las tabletas recubiertas con película se han tomado correctamente (de acuerdo con la sección 4.2), el embarazo es muy improbable. Si el sangrado por privación no ocurre al final del segundo empaque o si la paciente no siguió las sugerencias antes mencionadas, antes de continuar con el siguiente empaque se debe descartar el embarazo.

Las interacciones metabólicas que conducen a mayor depuración de los esteroides sexuales pueden estimular la metrorragia ínter menstrual o llevar a disminuir el potencial anticonceptivo (ver sección 4.5).

El remedio Fito- terapéutico yerba de San Juan (Hypericum perforatum) no se debe tomar simultáneamente con GIANDA® puesto que podría potencialmente conllevar a pérdida del efecto anticonceptivo (ver sección 4.5).

GIANDA®

Este medicamento contiene lactosa, glucosa y lecitina de soya. Los pacientes con problemas hereditarios poco frecuentes de intolerancia a la lactosa, la deficiencia de lactasa de Lapp, la malabsorción de glucosa-galactosa o que son alérgicos al maní y la soya no deben tomar este medicamento.

PRESENTACIÓN: Envase calendario con 21 comprimidos recubiertos.

GIANDA® tiene vida útil de 24 meses, no debe utilizarse después de la fecha de expiración.

Marzo 2011

Dr.Fidel Poveda Arce

GRÜNENTHAL ECUATORIANA C. LTDA.

www.grunenthal.com

Apartado Postal 17-17-075 CCNU

Quito, Ecuador

PRESENTACIÓN FARMACÉUTICA: Tableta recubierta con película.

Tabletas recubiertas con película biconvexas, redondas, blancas a blancas grisáceas.

Dienogest

Absorción: El dienogest administrado oralmente se absorbe rápida y casi completamente. Luego de la ingestión de GIANDA® los niveles séricos máximos del medicamento de aproximadamente 51 pg/ml se alcanzaban a las 2,5 horas. Combinado con etinilestradiol su biodisponibilidad promedio es de aproximadamente 96%.

Distribución: El dienogest se une a la albúmina sérica, pero no se une a SHBG o a la globulina de unión a corticosteroides (CBG). 10% de los niveles del medicamento están presentes sin que se unan a proteínas, mientras que 90% se unen no específicamente a la albúmina.

Dienogest tiene un volumen de distribución aparente de aproximadamente 37-45 l.

Metabolismo: Dienogest se metaboliza principalmente mediante hidroxilación. Sin embargo la conjugación juega un papel importante para crear los metabolitos endocrinológicamente inactivos. Estos metabolitos son eliminados rápidamente del plasma, de esta forma, ninguna cantidad significativa de sus metabolitos se puede detectar en el plasma humano excepto el dienogest sin cambio. Después de una única dosis presenta una depuración total (Cl/F) de 3,6 l/hora.

Eliminación: El dienogest tiene una vida media de 8,5-10,8 horas. Únicamente cantidades insignificantes de dienogest sin cambios se eliminan a través de los riñones. Después de una dosis de 0,1 MG/kg, la proporción de la excreción renal y fecal fue de 3:1. Después de la aplicación oral 86% de la dosis se eliminó dentro de los 6 días; una gran proporción de este se excreta en las primeras 24 horas, principalmente en la orina.

Estado estable: La farmacocinética del dienogest no se afecta por los niveles séricos de las proteínas SHBG. Cuando se suministra diariamente, los niveles séricos del dienogest aumentan a 1,5 y el estado estable se alcanza después de 4 días..

Etinilestradiol

Absorción: El etinilestradiol administrado oralmente se absorbe rápida y completamente. Luego de la ingestión de GIANDA® los niveles séricos máximos del medicamento de aproximadamente 67 pg/ml se alcanzan a las 1,5-4 horas.

Después de la absorción y del “efecto de primer paso” buena parte del etinilestradiol se metaboliza, por tanto la biodisponibilidad oral promedio es de aproximadamente 44%.

Distribución: El etinilestradiol presenta alta unión aunque no específica a la albúmina sérica (aproximadamente 98%) y aumenta los niveles séricos de la globulina de unión a la hormona de esteroides (SHBG). El etinilestradiol tiene un volumen de distribución aparente de aproximadamente 2,8-8,6 l/Kg.

Metabolismo: El etinilestradiol se conjuga tanto en la mucosa del intestino delgado como en el hígado. El etinilestradiol se metaboliza a través de la hidroxilación aromática, sin embargo se genera un rango completo de derivados hidroxilados y metilados, que están presentes libres, como glucurónidos o metabolitos de sulfato. Se determinó una tasa de depuración metabólica de aproximadamente 2,3-7 ml/min./Kg.

Eliminación: Los niveles séricos de etinilestradiol disminuyen en dos fases caracterizadas por vidas medias de una hora y 10-20 horas. No se excreta el medicamento no modificado. Los metabolitos del etinilestradiol se excretan en una proporción urinaria a biliar de 4:6 con una vida media de aproximadamente 1 día.

Estado estable: El estado estable se alcanza en la segunda mitad del periodo de tratamiento cuando el nivel sérico equivale al doble del nivel sérico después de una única dosis.

PROPIEDADES FARMACODINÁMICAS

Grupo fármaco-terapéutico: Progestágenos y estrógenos, combinación fija, código ATC: G03FA15.

GIANDA® es un anticonceptivo oral combinado con efecto antiandrogénico; su componente estrógeno es el etinilestradiol y su componente progestágeno es el dienogest.

La propiedad anticonceptiva de GIANDA® se basa en varios factores. El mecanismo principal de acción es la inhibición de la ovulación y las alteraciones del moco cervical.

Según un estudio de vigilancia de gran escala, el índice de Pearl no ajustado es 0,14 y el valor ajustado es 0,09.

El efecto antiandrogénico de la combinación de etinilestradiol y dienogest se basa entre otros en la reducción de los niveles séricos de andrógenos. En un estudio multicéntrico que incluyó 1040 mujeres entre 16 y 40 años, con acné papulo-pustuloso leve a moderado, dienogest 2mg/etinilestradiol 0,03 MG tabletas recubiertas con película fue encontrado como no inferior a un AOC trifásico de referencia que contenía etinilestradiol y norgestimato con relación a la mejora del recuento total de lesiones y los recuentos de lesiones inflamatorias después de 6 ciclos de tratamiento.

Dienogest es un derivado de la nortestosterona. In Vitro se une a los receptores de la progesterona con 10-30 veces menos afinidad comparado con otros progestágenos sintéticos. In vivo dienogest no tiene ningún efecto androgénico, mineralocorticoide o glucocorticoide significativo.

Dienogest sólo inhibe la ovulación a una dosis diaria de 1 MG. Los anticonceptivos con alta dosis de etinilestradiol (por ejemplo 50 µg) ofrecen protección sustancial contra el riesgo de desarrollar otros tipos de cáncer (por ejemplo el cáncer ovárico y endometrial). Se desconoce si los anticonceptivos orales combinados a dosis bajas tienen también esta ventaja.

SOBREDOSIS: La toxicidad oral aguda de dienogest y etinilestradiol es baja. Cuando un niño pequeño ingiere una cantidad considerable de Gianda, la posibilidad de desarrollar síntomas de toxicidad es baja. La sobredosis puede producir náuseas, vómito y en niñas jóvenes, metrorragia por privación. No es necesario realizar ningún tratamiento especial. Si es necesario, se deberá aplicar un tratamiento sintomático.